Интегральные показатели здоровья населения это
Математическое моделирование является весьма популярным, а во многих случаях и единственно возможным методом решения или исследования широкого класса задач. Основным средством математического моделирования являются ЭВМ, поэтому развитие теории математического моделирования и значительное расширение областей его применения были связаны с быстрым развитием возможностей вычислительной техники.
В здравоохранении математические модели используются уже не одно десятилетие. Основой для построения соответствующих моделей служили результаты статистических исследований. Среди математических моделей в области медицины значительное место занимают модели, связанные с интегральной оценкой здоровья населения. Попытки; создания таких моделей ведутся уже в течение нескольких лет.
При оценке здоровья принято выделять 3 уровня:
1) здоровье отдельного человека (индивидуальное здоровье);
2) групповое здоровье (здоровье социальных, этнических групп, населения; административных территорий);
3) общественное здоровье (здоровье общества в целом и его отдельных субпопуляций).
Общественное здоровье рассматриваются как интегрированная система отдельных характеристик индивидуального здоровья отдельных людей. Причем эти характеристики являются не просто суммой» соответствующих характеристик рассматриваемого множества индивидуумов, а совокупностью взаимосвязанных данных, выраженных количественными и качественными показателями. Математические описания взаимосвязи указанных показателей, позволяющее определять интегральные показатели группового или общественного здоровья, являются математическими моделями оценки интегральных показателей здоровья населения.
По мнению академика Ю.П. Лисицина, «в различные периоды развития общества и, в частности, современной системы здравоохранения, были и остаются актуальными: вопросы оценки состояния; здоровья, анализа обоснованности и силы влияния тех или иных факторов на формирование и сохранение определенного уровня общественного здоровья». Актуальность разработки моделей интегральных показателей оценки здоровья населения подчеркивается и рядом других авторов. Указанные показатели необходимы не только для удобного сравнения состояния здоровья населения различных регионов, но также и для принятия надлежащих мер по охране и укреплению здоровья.
Анализ литературы по известным математическим моделям показывает однако, что еще нет модели или моделей, принятых большинством специалистов в качестве основных, наиболее подходящих для интегральных характеристик здоровья населения. В отдельных моделях имеются математические неувязки. Следовательно, проблема разработки и совершенствования указанных моделей по-прежнему остается актуальной.
Здоровье и методология его оценки
Из литературы известно более ста определений и подходов к определению понятия «здоровье, которые можно классифицировать следующим образом:
▪ здоровье — это отсутствие болезней;
▪ здоровье — это нормальная жизнь, хорошее самочувствие;
▪ здоровье — это единство морфологических, психоэмоциональных и социально-экономических констант.
Общим для приведенных определений и подходов является то, что здоровье понимается как нечто противоположное понятию «нездоровье» и зависит от распространенности тех или иных болезней, дефектов развития, уровня смертности и т.д.
Отправной точкой для медико-социальной интерпретации здоровья является определение, принятое Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ): «Здоровье является состоянием полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней и физических дефектов». Таким образом, здоровье рассматривается как состояние, позволяющее вести активную в социальном и экономическом плане жизнь.
В 1971 году ВОЗ сформулировала приводимые ниже требования к интегральным показателям оценки здоровья населения [1] . По утверждению ВОЗ приводимые требования необходимы для обоснованного применения интегральной: оценки в качестве критерия для сравнения; здоровья больших совокупностей населения и оценки эффективности соответствующих мероприятий проводимых органами здравоохранения.
Согласно мнению ВОЗ, интегральный показатель (ИП) оценки группового и общественного здоровья должен удовлетворять определенным требованиям (см. табл. 1).
Требования ВОЗ к интегральному показателю оценки группового и общественного здоровья
Должна существовать возможность для определения ИП без сложных специальных исследований.
ИП должен быть получена из данных, охватывающих все население, для которого она предназначена.
Национальные или территориальные данные не должны изменяться во времени и пространстве таким, образом, чтобы на ИП оказывалось значительное влияние.
ИП по возможности должен быть отражением группы факторов, которые определены и влияют на уровень, здоровья.
ИП должен рассчитываться как можно более простым способом, расчет не должен быть дорогостоящим.
Приемлемость и интерпретируемость
ИП должен быть приемлем и, несомненно, должны существовать приемлемые методы для расчета ИП и его интерпретации.
При использовании ИП здоровья разными специалистами в различных условиях и в различное время результаты должны быть идентичными.
ИП должен отражать изменения только в тех явлениях, выражением которых она служит.
ИП здоровья должен быть чувствительным к изменениям соответствующих явлений.
ИП должен быть истинным выражением фактов, мерой которых он является.
По-видимому, некоторые из перечисленных требований уже не являются актуальными. Так, в настоящее время в медицинских: учреждениях достаточно широко используется современная компьютерная техника, которая обладает очень высоким быстродействием и весьма большой памятью. Поэтому понятие сложности вычислений интегральных показателей уже существенно отличается от этого понятия в 1971-м году. Однако в целом перечисленные требования по-прежнему являются важной составляющей методологии разработки интегральных показателей здоровья населения.
В 1980-м году С.П. Ермаковым было предложено дополнить приведенный перечень требований ВОЗ еще тремя требованиями, которые повышают обоснованность использования полученных индексов:
1) Репрезентативность. ИП должен быть представительным при отражении изменений в здоровье отдельных возрастно-половых и других контингентов населения, выделенных для целей изучения.
2) Иерархичность. ИП должен конструироваться по единому принципу для разных иерархических уровней, выделяемых в изучаемой совокупности населения для учитываемых заболеваний, их стадий и последствий. Должна существовать возможность его унифицированной свертки и развертки по составляющим компонентам.
3) Целевая состоятельность. ИП должен адекватно отражать цели сохранения и развития (улучшения) здоровья и стимулировать общество к поиску наиболее эффективных путей достижения этих целей.
В большинстве случаев при разработке моделей интегральных показателей авторы старались учесть требования ВОЗ, а в отдельных случаях и придать ИП и дополнительные свойства. Однако в качестве ИП использовались различные величины, что связано, в частности, с использованием разных понятий группового и общественного здоровья населения.
Отметим еще раз, что понятие «общественное здоровье» до настоящего времени остается весьма «расплывчатым». Поэтому не существует и общепринятой методологии оценки общественного здоровья. Известна лишь общая концепция общественного здоровья, которая была представлена в Европейской стратегии «Здоровье для всех к 2000 году». При этом здоровье стало рассматриваться как состояние, позволяющее вести активную в социальном и в экономическом плане жизнь. Однако вопрос о том, что следует считать мерой указанной активности, пока остается открытым.
Аналитический обзор известных моделей
Можно выделить две основные группы моделей оценки здоровья населения.
К первой группе отнесем модели оценки здоровья на основе интегрального показателя — индекса DALY [2] , предложенного в 1993-м году экспертами Мирового банка реконструкции и развития для оценки эффективности инвестиций в здравоохранение. В России он известен как показатель «Глобальное Бремя Болезней» (ГББ). Индекс DALY учитывает потери здоровой жизни в результате преждевременной смерти и в результате: утраты здоровых лет жизни вследствие наступления временной нетрудоспособности и. инвалидности. При этом продолжительность фактической жизни сравнивается с так называемой потенциальной продолжительностью жизни в рассматриваемой административной территории.
Главная идея концепции DALY состоит в попытке количественно оценить уровень здоровья,, принимая во внимание различные социальные факторы в разных возрастах и их изменения с течением времени. Индекс DALY аккумулировал в себя ряд соответствующих показателей. В моделях на основе этого индекса широко используются устанавливаемые экспертами весовые коэффициенты.
К недостаткам моделей на основе индекса DALY можно отнести:
1) н енормируемость интегрального показателя, что затрудняет сравнение оценок здоровья населения различных территориальных; единиц;
2) не учитывается такой важный для оценки общественного здоровья фактор как воспроизводство населения (рождаемость);
3) отсутствие (или сложность) получения необходимых для расчетов статистических данных.
Второй группой моделей являются модели, использующие для оценки здоровья населения два интегральных показателя:
1) индекс здоровья населения (ИЗН) — число потенциальных лет здоровой жизни, которое пришлось бы в среднем на одного человека в данном году, если бы все женщины, желающие забеременеть, забеременели и родили бы живого ребенка, а смертность происходила бы только на этапе старения;
2) уровень здоровья населения (УЗН), поясняемый ниже.
За единицу измерения ИЗН принимается один год. Для его вычисления предварительно находится жизненный потенциал населения (ЖПН) — число потенциальных человеко-лет предстоящей жизни, которым обладает изучаемое население. ЖПН вычисляется как сумма произведений числа живущих, относящихся к каждой половозрастной группе на количества лет предстоящей жизни для этих половозрастных групп. При этом за соответствующие количества лет предстоящей жизни принимаются значения разности потенциального предела жизни, который может быть разным для различных территориальных единиц, и средних возрастов, относящихся к различным половозрастным группам.
Достоинством предлагаемых моделей является возможность получения исходных данных из отчетов; Госкомстата России и из стандартных отчетных форм лечебно-профилактических учреждений. Кроме того, с помощью показателя УЗН удобно сравнивать по качеству здоровья территориальные единицы с разной численностью населения.
К недостаткам второй группы моделей можно; отнести:
1) и нтегральные показатели оценки здоровья не учитывают качественных изменений характеристик отдельных параметров. Например, для инвалидов не учитываются весовые коэффициенты, характеризующие степень (класс) нетрудоспособности;
2) наличие отдельных математических некорректностей. Так, поскольку умершие пожилыми образуют подмножество множества всех умерших, то в случае, когда все умершие были по возрасту моложе 65 лет, то есть указанное подмножество пусто, выражение для ПЗН лишено смысла.
Следует отметить предложенную Y.W.Torrance и его соавторами систему классификации состояния здоровья. Эта система распределяет состояния здоровья по четырем признакам:
1) физическое состояние: (подвижность и физическая активность);
2) повседневная жизнедеятельность (возможности самообслуживания);
3) социоэмоциональные функции (эмоциональное благополучие и социальная активность);
4) проблемы здоровья.
Каждое состояние в свою очередь подразделяется на 4-8 уровней. Например, по возможности реализации социоэмоциональных функций каждый индивидуум относится к одному из следующих четырех уровней:
1) счастлив, и раскован всегда или в большей части, имеет среднее число друзей и контактов с ними;
2) счастлив и раскован всегда или в большей части, имеет мало друзей и контактов с ними;
3) беспокоен или находится в состоянии депрессии все или значительную часть времени, имеет среднее число друзей и контактов с ними;
4) беспокоен или находится в состоянии депрессии все или значительную часть времени, имеет мало друзей и контактов с ними.
В итоге в данной модели оказывается возможным 960 комбинаций уровней. Каждому уровню приписывается соответствующий весовой коэффициент, названный фактором полезности, а состояние здоровья каждого индивидуума характеризуется значением полезности (по-видимому, точнее — коэффициентом качества жизни), линейно зависящим от произведения четырех факторов полезности.
Основная проблема практической реализации модели Torrance заключается в сложности распределения населения по указанным признакам и уровням. Ошибки же при формировании баз данных неизбежно приведут и к неточностям в оценках здоровья.
Анализ известных моделей оценки здоровья населения позволяет сформулировать следующие выводы.
1. Все известные модели оценки здоровья населения имеют те или иные недостатки. Вместе с тем задача оценивания состояния здоровья населения с помощью интегральных показателей имеет важное практическое значение. Поэтому разработка более совершенных математических моделей интегральных показателей оценки здоровья населения является актуальной.
2. Интегральные показатели должны отражать основные параметры соответствующих явлений, аккумулируя их свойства.
3. Интегральные показатели должны быть удобными для сравнения здоровья населения различных территориальных единиц, имеющих разную численность населения. Поэтому их значения должны изменяться в одних и тех же интервалах, удобнее всего — от нуля до единицы (нормированный вариант интегральных показателей).
4. Целесообразно, чтобы интегральные показатели основывались на стандартной государственной; статистике — на статистических данных, приводимых в отчетах Госкомстата России. Имеет смысл и разработка показателей, использующих еще дополнительно и данные стандартных отчетных форм лечебно-профилактических учреждений.
5. Практическое использование интегральных показателей имеет смысл при ответственном формировании соответствующих баз данных.
6. Для учета основных характеристик (статистических показателей) здоровья математическая модель интегрального показателя должна использовать непрерывные или дискретные функциональные зависимости значения показателя от значений указанных характеристик. Во втором случае характеристики здоровья подразделяются на классы (уровни и др.), каждому из которых на основе экспертных оценок приписывается определенный весовой коэффициент (вес).
7. Интегральный показатель должен быть достаточно чувствительным к изменениям значений каждого весового коэффициента. В противном случае нецелесообразно иметь большое количество указанных классов.
Источник: Бачманов А.А. Математические модели интегральных показателей оценки здоровья населения: Дис. . канд. техн. наук: 05.13.18: Великий Новгород, 2004 155 c. РГБ ОД, 61:04-5/3651.
Источник: журнал «Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения» 2012/09
[1] В материалах ВОЗ такой показатель называется обобщенным индексом здоровья населения.
[2] ПРИМЕЧАНИЕ. Годы жизни, скорректированные по нетрудоспособности (DALY, сокр. от «Disability-adjusted life year»), — показатель, оценивающий суммарное «бремя болезни». DALY был впервые разработан Всемирной организацией здравоохранения и в настоящее время все чаще используется в сфере общественного здравоохранения. Показатель представляет собой линейную сумму потенциальных лет жизни, утраченных из-за преждевременной смерти и нетрудоспособности. Таким образом, смертность и заболеваемость удаётся оценить в одних единицах измерения и представить в виде одного показателя. Концепция DALY впервые была выдвинута Мюррэем (Murray) и Лопесом (Lopez) в ходе исследования, проводившегося в 1990-е годы при содействии Всемирной организации здравоохранения и Всемирного банка.
Обычно потери потенциальных лет жизни оценивались с помощью показателя YLL (ожидаемое (среднее) количество потерянных лет жизни), который рассчитывается на основе ожидаемой продолжительности жизни в момент смерти. При таком подходе не учитывается влияние нетрудоспособности, которое можно оценить с помощью показателя YLD (ожидаемое (среднее) количество потерянных лет трудоспособной жизни). DALY, таким образом, может быть подсчитан по следующей формуле: DALY = YLL + YLD.
Оценка потерянных лет жизни на основе показателя DALY может выявить неожиданные закономерности. Например, в 1990 году ВОЗ в ежегодном докладе указала, что 5 из 10 наиболее распространённых причин нетрудоспособности — психические заболевания. Психические и неврологические состояния составляют 28 % всех нетрудоспособных лет, но при этом на них приходится лишь 1,4 % всех смертей. Таким образом, психические заболевания, традиционно не рассматривавшиеся как серьёзная эпидемиологическая проблема, оказывают значительное влияние на здоровье и трудоспособность населения.
Источник