Как проверить нехватку витамина в12

Симптомы дефицита витамина В12 в организме

Поскольку витамин В12 имеет очень важное значение для здоровья нашего организма, не стоит пренебрегать сигналами о его дефиците, которые посылает нам собственное тело. Яйца и витамин В12

Витамин В12 является одним из самых важных для корректной работы нашего организма, это неоспоримый факт. При нормальных его значениях у человека происходит правильный обмен веществ, оптимальное функционирование клеток и. хорошее настроение.

В противном случае при длительном дефиците витамина В12 (5 лет и больше), могут возникнуть очень негативные последствия.

Участие этого витамина в жизненно важных процессах нашего организма настолько существенно, что его даже прозвали «витамином энергии».

Обеспечить свой организм витамином В12 мы можем, главным образом, посредством правильного питания. Но бывают случаи, когда необходимо потреблять дополнительно еще и пищевые добавки. Как правило, это стоит делать дважды в год, чтобы поддерживать уровень этого витамина в пределах допустимых значений нормы.

Почему же витамин В12 так важен?

• Во-первых, он участвует в производстве ДНК.
• Во-вторых, он помогает сохранить здоровье нейронов, кровяных клеток и генетического материала, присутствующего в организме.

Еще одной особенностью витамина В12 является то, то он не выводится из тела через мочу, а накапливается в печени, почках и других органах, что называется, «для дальнейшего использования».

Симптомы дефицита витамина B12

Дефицит витамина В12 в организме имеет целый ряд различных симптомов, наверное, поэтому мы далеко не всегда можем проследить эту связь.

Есть научные исследования, которые связывают дефицит витамина B12 с развитием болезни Альцгеймера. Кроме того, могут появиться проблемы с памятью, признаки слабоумия, плохая концентрация, спутанность сознания и постоянная забывчивость.

Одним из определяющих факторов возникновения дегенеративных заболеваний является уменьшение массы головного мозга. Но есть и хорошая новость: при регулярном потреблении витамина В12 возможно остановить эти процессы, если заболевание еще находится на начальных стадиях.

В 80% случаев диагностирования дефицита витамина В12 имеются следующие общие условия:

• Пожилой возраст
• Ежедневное потребление 6 и более чашек кофе
• Веганский тип питания

Еще одним симптомом, который может указать нам на наличие дефицита витамина В12 в организме, является чувство покалывания в руках и ногах, вызванное плохой циркуляцией крови.

И несмотря на то что это может быть связано и с другими проблемами, лучше все-таки проверить уровень этого важного витамина в своем организме, находится ли он в пределах допустимых значений?

Повышенная утомляемость и апатия

Очень часто люди с дефицитом витамина В12 испытывают постоянную усталость, у них проявляется плохое настроение и упадок сил. Они не могут себя мотивировать и изменить настроение. Причиной всех этих симптомов является депрессия, скажете вы, но не всегда.

Возможно, посещение психолога, будет и неплохой идеей в этом случае, но вдруг решение проблемы опять же связано с уровнем витамина В12? Тогда поправить положение дел можно будет значительно быстрее!

Пищеварение, головокружение, анемия.

В зависимости от индивидуальных особенностей каждого человека, могут возникнуть и проблемы с пищеварением: запор или диарея.

Головокружение, которое может привести даже к потере сознания, также может указывать на дефицит витамина В12. Здесь важно обратить внимание на то, является ли состояние головокружения кратковременным или продолжительным.

Ведь несмотря на то, что анемия связана с недостатком железа, она может развиться (как в легкой, так и хронической форме) и из-за дефицита витамина В12.

Результат — уменьшение красных кровяных клеток.

Если же прибавить к этому другие симптомы, такие как отсутствие аппетита или диарея, то становится ясно, что это уже серьезный дискомфорт для человека, мешающий его привычной повседневной деятельности.

Среди других симптомов можно выделить изменение цвета кожи (от бледности к желтоватому оттенку), а также снижение активности нервной системы.

В случае недостатка витамина В12 чувство голода будет мучить человека все реже. И здесь важно быть бдительными, ведь речь идет не о еде в целом, а о питании своего тела.

Если прием пищи будет неадекватным, можно столкнуться с анемией.

Другие сигналы

Вы всегда были очень спокойным человеком, а тут вдруг стали нервным и раздражительным? Это также возможное следствие недостатка витамина В12 в организме.

Еще люди могут столкнуться с потерей ориентации и ощущения пространства. Сначала это краткосрочные и почти незаметные эпизоды, но с течением времени они будут прогрессировать.

Заметным симптомом этой же проблемы может стать и сильная боль в области груди. Дело в том, что дефицит витамина В12 приводит к слабости мышц и суставов вокруг грудины.

Кроме вышеперечисленных симптомов, можно отметить:

• Ощущение постоянного холода и онемение конечностей без резкого понижения окружающей температуры воздуха.
• Приступы диареи. Сначала они появляются постепенно. В особо тяжелых случаях дефекация становится слишком частой и сопровождается болью.
• Проблемы с зачатием. Поскольку витамин B12 напрямую связан с генетической информацией, его дефицит может увеличить риск выкидыша, снизить активность сперматозоидов и привести к появлению проблем с женской репродуктивной системой.
• Боль в ротовой полости. Ни в коем случае не стоит игнорировать наличие частых инфекций, вызванных ростом бактерий, или кровотечения из десен. Это может привести к потере зубов.

Лекарственные препараты, которые вызывают дефицит витамина B12

• Контрацептивы
• Лекарственные средства для лечения рака
• Лекарственные средства для лечения подагры, болезни Паркинсона и туберкулеза
• Противосудорожные средства
• Биодобавки калия
• Гипотензивные средства
• Лекарства для снижения уровня холестерина
• Лекарства для лечения психических заболеваний

Важность мониторинга уровня витамина B12

Узнав о том, что вышеперечисленные лекарства могут спровоцировать дефицит витамина В12 в вашем организме, вы можете испугаться и примете решение отказаться от них. Но вместо этого советуем вам обратить внимание на следующие продукты и, по-возможности, увеличить их количество в своем рационе:

• Говядина и говяжья печень
• Моллюски
• Мясо птицы
• Куриные яйца
• Злаки

Источник

Недостаток витамина В12

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Витамин В₁₂ (кобаламин — Cbl) поступает в организм в основном с продуктами животного происхождения (такими как мясо, молоко) и усваивается путём абсорбции. Абсорбция витамина В₁₂ — многоэтапный процесс, включающий:

• протеолитическое высвобождение кобаламина из белков;
• присоединение кобаламина к белку желудочного секрета (внутренний фактор — IF, фактор Кастла);
• узнавание комплекса «IF-кобаламин» рецепторами слизистой оболочки подвздошной кишки;
• транспорт через илиальные энтероциты в присутствии ионов кальция;
• высвобождение в циркуляцию системы воротной вены в комплексе с транкобаламином II (ТС II) — белком сыворотки крови.

Обычно дефицит (недостаток) витамина В₁₂ у детей раннего возраста вызван его недостаточным поступлением с пищей в организм матери.

Наиболее частое нарушение абсорбции витамина В₁₂ — пернициозная анемия. Это хроническое заболевание, развивающееся вследствие нарушения поступления кобаламина вследствие недостаточности IF в желудочном секрете. Недостаточное содержание IF в желудочном секрете может быть вызвано врождённым дефицитом этого фактора или приобретёнными причинами, в том числе иммунными (выработкой аутоантител против IF и париетальных клеток слизистой оболочки желудка).

Для высвобождения кобаламина из белкового комплекса, в форме которого соединение поступает с пищей, необходимы кислая реакция среды и пепсиновая активность желудочного сока. Именно поэтому пернициозная анемия развивается при некоторых заболеваниях желудка (атрофическом гастрите, частичной гастрэктомии).

При отсутствии или повреждении IF поступление кобаламина в энтероциты становится невозможным, что приводит к развитию пернициозной анемии. Недостаточность IF может быть как врождённой, так и приобретённой.

Нарушение метаболизма витамина В₁₂ во многих случаях развивается при недостаточном белковом питании (квашиоркор), заболеваниях печени. Некоторые лекарственные средства влияют на абсорбцию и метаболизм витамина В₁₂.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Код по МКБ-10

Метаболизм витамина В₁₂

Витамин В₁₂ (кобаламин) — входит в состав продуктов только животного происхождения: мясо, печень, молоко, яйца, сыр и другие (витамин в тканях животных является производным бактерий). Под влиянием кулинарной обработки и протеолитических ферментов желудка он высвобождается и быстро связывается с «R-binders» (транс-кобаламины I и III) — белками с быстрой (rapid) электро-форетической подвижностью, по сравнению с внутренним фактором; в меньшей степени витамин В₁₂ соединяется с внутренним фактором (ВФ, фактор Касла) — гликопротеином, вырабатываемым париетальными клетками фундальной части и тела желудка.

Патогенез

В плазме витамин В₁₂ присутствует в виде коферментов — метилкобаламина и 5′-дезоксиаденозилкобаламина. Метилкобаламин необходим для обеспечения нормального кроветворения, а именно для синтеза тимидинмонофосфата, входящего в состав ДНК, и образования тетрагидрофолиевой кислоты. Нарушение образования тимидина при дефиците витамина В₁₂ приводит к нарушению синтеза ДНК, замедлению нормальных процессов созревания гемопоэтических клеток (удлинение фазы S), что выражается в мегалобластическом кроветворении.

Симптомы недостатка витамина В₁₂

Выделяют наследственные и приобретенные формы витамин В₁₂-дефицитной анемии.

Наследственные формы витамин В₁₂ дефицитных анемий встречаются редко. Клинически характеризуются типичной картиной мегалобластной анемии с наличием симптоматики поражения желудочно-кишечного тракта и нервной системы.

Симптомы болезни появляются постепенно. Первоначально отмечают ухудшение аппетита, отвращение к мясу, возможны диспепсические явления. Наиболее выражен анемический синдром — бледность, легкая иктеричность кожи с лимонно-желтым оттенком, субиктеричность склер, слабость, недомогание, быстрая утомляемость, головокружение, тахикардия, одышка даже при небольшой физической нагрузке.

Источник

В12-дефицитная анемия — симптомы и лечение

Что такое в12-дефицитная анемия? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Слесарчук О. А., гематолога со стажем в 15 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

B12-дефицитная анемия (B12ДА) — это заболевание, при котором снижается уровень эритроцитов и гемоглобина из-за недостатка в организме витамина В12.

Синонимы: анемия Аддисона — Бирмера, мегалобластная, пернициозная анемия.

Витамин B12 участвует в образовании всех клеток крови (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов), клеток желудочно-кишечного тракта и обеспечивает нормальное функционирование клеток нервной системы. Поэтому при анемии, связанной с дефицитом витамина B12, часто наблюдаются признаки поражения желудочно-кишечного тракта и нервной системы, а в анализе крови снижается уровень тромбоцитов и лейкоцитов [3] .

Распространённость

B12ДА встречается у 1500 человек на 1 миллион населения, как у детей, так и у взрослых. Однако чаще болеют люди старше 60 лет. У женщин заболеваемость выше, чем у мужчин: соотношение 10:7 [1] [2] .

Причины B12-дефицитной анемии

Причинами развития B12ДА являются недостаточное поступление витамина в организм, нарушение его высвобождения из пищи, нарушение всасывания, транспорта, обмена (метаболизма) или повышенное его расходование. Разберём подробнее каждую причину.

1. Недостаточное поступление. Витамин B12 содержится только в продуктах животного происхождения. Если с пищей поступает мало витамина В12 или не поступает совсем, например при вегетарианстве или веганстве, через 2-4 года развивается B12ДА. У грудных детей дефицит может развиться при сниженном содержании B12 в грудном молоке из-за дефицита витамина у матери [1] [2] [3] [4] [8] .

2. Нарушение высвобождения В12 из пищи может быть вызвано следующими причинами:

1. Утратой или повреждением париетальных клеток желудка. Витамин B12 в пище присутствует в белковой форме. В желудке В12 высвобождается из пищи под воздействием соляной кислоты и ферментов желудочного сока, расщепляющих белок. Соляная кислота вырабатывается париетальными клетками желудка. Причинами нарушения её продукции может быть утрата или повреждение париетальных клеток в результате:
2. Хирургического вмешательства на желудке: тотальной или субтотальной резекции, например при раке желудка.
3. Атрофического гастрита — хронического воспаления желудка. В том числе аутоиммунного гастрита, при котором иммунная система ошибочно распознаёт париетальные клетки желудка как чужеродные и разрушает их с помощью специфических антител.
4. Рака или полипоза желудка, которые повреждают и вытесняют париетальные клетки слизистой оболочки.
5. Недостатком ферментов поджелудочной железы. После высвобождения из пищевых белков витамин В 12 связывается с белком слюны гаптокоррином, который защищает витамин от кислой среды желудка. В двенадцатиперстной кишке В12 высвобождается под воздействием ферментов поджелудочной железы. Причинами нехватки ферментов может быть недостаточность поджелудочной железы, хронический панкреатит или синдром Золлингера — Эллисона (опухоль поджелудочной железы) [17] .

3. Нарушение всасывания витамина в тонком кишечнике. Возможные причины:

1. Недостаток внутреннего фактора Кастла. После высвобождения витамина из белков слюны В12 связывается с внутренним фактором Кастла — белком, который вырабатывают париетальные клетки желудка. Только благодаря этой связи витамин может всасываться в тонком кишечнике. Причины недостатка внутреннего фактора Кастла:
2. Врождённый дефицит внутреннего фактора Кастла — наследственное заболевание, которое характеризуется дефектом гена, ответственного за образование этого фактора.
3. Утрата париетальных клеток желудка.
4. Врождённые и приобретённые болезни кишечника:
5. Синдром Имерслунд — Гресбека — редкое наследственное заболевание, вызванное нарушением работы рецептора сubam в подвздошной кишке. С помощью этого рецептора происходит всасывание витамина В12.
6. Целиакия — непереносимость глютена, при которой повреждается слизистая оболочка тонкого кишечника.
7. Болезнь Крона — хроническое воспалительное заболевание кишечника.
8. Опухоли тонкого кишечника, в том числе лимфомы.
9. Резекция участка подвздошной кишки.
10. Длительный приём некоторых лекарственных препаратов: ингибиторов протонной помпы, аминосалициловой кислоты, метформина, колхицина, неомицина, бигуанидов, циметидина, оральных контрацептивов и др. [1][2][3][4][6][9][10]

4. Нарушение транспорта. После всасывания в кишечнике витамин B12 поступает в кровь, где связывается с белком-транспортёром транскобаламином II. Он доставляет витамин клеткам-потребителям. Врождённый дефект белка-транспортёра либо появление к нему антител приводит к нарушению транспорта витамина B12 и к его дефициту [11] .

5. Нарушение метаболизма. Проникая из крови в клетки, витамин B12 принимает участие в сложных биохимических процессах, приводящих к синтезу ДНК, делению и созреванию клеток, обмену жирных кислот и гомоцистеина. Врождённые и приобретённые дефекты ферментов, обеспечивающих эти процессы, могут приводить к развитию B12ДА [2] [4] .

6. Повышенное расходование витамина В12. Может быть вызвано [4] :

• Состояниями, связанными с повышенным потреблением: многоплодная беременность [18] , тиреотоксикоз[19] , онкогематологические заболевания (множественная миелома, миелопролиферативные заболевания).
• Конкурентным потреблением витамина: бактериями, например при дивертикулёзе и синдроме «слепой петли»; паразитами — при дифиллоботриозе и власоглаве [3] .

Симптомы В12-дефицитной анемии

При дефиците внутреннего фактора, дефиците транспортного белка, нарушении внутриклеточного метаболизма и некоторых других врождённых состояниях симптомы B12ДА могут появиться у детей в первые месяцы или годы жизни. При недостаточности поступления с пищей или нарушении всасывания симптомы развиваются постепенно, обычно у детей в возрасте старше 7 лет и у взрослых.

Все проявления B12ДА можно разделить на 3 группы:

• симптомы, связанные со снижением гемоглобина — анемический синдром;
• симптомы поражения желудочно-кишечного тракта — гастроэнтерологический синдром;
• симптомы поражения нервной системы — нейропсихический синдром.

Каждая из этих групп симптомов может присутствовать по отдельности, а может встречаться их сочетание.

Анемический синдром

При B12ДА, как и при любой анемии, наблюдается бледность кожи, иногда с желтушным оттенком. Может беспокоить общая слабость, повышенная утомляемость, сонливость, одышка при незначительной физической нагрузке.

Возможно учащённое сердцебиение, шум в ушах, головокружение, потемнение в глазах, мелькание «мушек» перед глазами. Обращает на себя внимание снижение памяти, работоспособности, успеваемости в школе или ВУЗе. У детей на фоне анемического синдрома возможно нарушение роста и развития.

Симптомы поражения желудочно-кишечного тракта

Для больных B12ДА специфичным симптомом является воспаление языка, которое сопровождается неприятными ощущениями и болями. При этом язык ярко-красного цвета, со сглаженными сосочками («лакированный язык», Гунтеровский глоссит), участками воспаления, трещинами и изъязвлениями. Может наблюдаться появление язвочек в углах рта и болей в деснах и губах.

Возможно снижение аппетита и, как следствие, потеря веса, ощущение тяжести в животе, диарея. Иногда незначительно увеличивается печень и селёзенка, что может быть выявлено при пальпации живота врачом либо при УЗИ органов брюшной полости.

Симптомы поражения нервной системы

Поражение нервной системы при B12ДА называется фуникулярным миелозом. Он затрагивает задние и боковые столбы спинного мозга, а также периферические нервы. Чаще встречается у мужчин. Это состояние проявляется онемением, парестезиями (ощущением ползанья мурашек), слабостью в ногах и нарушением походки. Реже наблюдаются подобные жалобы со стороны рук, при этом возникает трудность при выполнении точных движений.

Иногда нарушается слух, обоняние, зрение, возникают психические нарушения от раздражительности до тяжёлой деменции и психоза. Могут возникнуть такие неврологические проявления, как недержание мочи и непроизвольная дефекация. У детей раннего возраста симптомами поражения нервной системы могут быть мышечная слабость, дрожание, непроизвольные сокращения мышц. Возможна задержка психомоторного развития и потеря навыков [1] [2] [3] [4] [6] [7] .

Патогенез В12-дефицитной анемии

Витамин B12 поступает в организм с продуктами животного происхождения: мясные продукты, яйца, сыр, молоко. Из связи с белками пищи витамин высвобождается сначала под воздействием кулинарной обработки, а затем соляной кислоты и ферментов желудочного сока.

В двенадцатиперстной кишке витамин B12 соединяется с внутренним фактором Кастла, который синтезируется париетальными клетками желудка. Благодаря фактору Кастла витамин B12 поступает в клетки слизистой оболочки подвздошной кишки. После этого он связывается с транспортным белком транскобаламином II и переносится кровью клеткам-потребителям, в основном в печень и костный мозг.

В клетке витамин B12 преобразуется в два кофермента: метилкобаламин и аденозилкобаламин . Коферменты — это соединения, необходимые для функционирования ферментов.

Метилкобаламин является коферментом для фермента метионинсинтазы, который преобразует одну аминокислоту — гомоцистеин в другую — метионин. При сбое этого процесса в организме накапливается гомоцистеин, не образуются пиримидиновые основания, необходимые для формирования ДНК. В результате нарушается синтез ДНК и процессы деления клеток. К этому изменению особенно чувствительны быстроделящиеся клетки — кроветворные клетки костного мозга, из которых образуются клетки крови, а также эпителиальные клетки желудочно-кишечного тракта. Отсюда появление таких изменений в анализе крови, как анемия, лейкопения (снижение количества лейкоцитов), тромбоцитопения (снижение количества тромбоцитов), а также атрофия слизистых оболочек.

Второй кофермент — аденозилкобаламин — принимает участие в обмене жирных кислот, который необходим для метаболизма миелина (вещества, образующего оболочку нервных волокон). Неправильный обмен жирных кислот вследствие недостатка витамина B12 приводит к накоплению токсичных для нервной системы кислот — метилмалоновой и пропионовой. Нарушается синтез миелина в задних и боковых столбах спинного мозга. Как следствие, появляется клиника поражения нервной системы [1] [2] [3] [4] [6] .

Классификация и стадии развития В12-дефицитной анемии

Классификация В12ДА по причинам развития:

1. Наследственные (врождённые) формы. Описаны у детей с генетическими аномалиями, которые приводят к нарушению транспорта и метаболизма витамина B12.
2. Приобретённые формы:
3. первичная форма обусловлена аутоиммунной причиной дефицита витамина B12, то есть наличием антител к париетальным клеткам желудка или к фактору Кастла. Зачастую первичная форма B12ДА осложняет течение таких заболеваний, как аутоиммунный тиреоидит, витилиго или сахарный диабет 1 типа[6] .
4. Вторичная форма возникает на фоне строгой веганской диеты [3][7][11] .

Стадии развития B12ДА:

• Начальная — латентный дефицит. Уровень витамина в сыворотке крови снижен, однако число эритроцитов и уровень гемоглобина остаются в норме. Клинических проявлений на данной стадии может не наблюдаться. Лабораторно возможно выявить изменение параметров эритроцитов: увеличение среднего объёма эритроцита (параметр MCV в анализе крови) и среднего содержания гемоглобина в эритроците (параметр MCH).
• Стадия клинических проявлений. Наблюдается при снижении уровня гемоглобина, когда появляются симптомы анемии, и при поражении нервной системы.

Степени тяжести В12ДА:

• Лёгкая — снижение уровня гемоглобина до 90 г/л.
• Средней тяжести — уровень гемоглобина в пределах 90-70 г/л.
• Тяжёлая — уровень гемоглобина ниже 70 г/л.

Осложнения В12-дефицитной анемии

Задержка роста и развития у детей возможна в результате снижения гемоглобина при B12ДА.

Сердечная недостаточность. У пожилых пациентов анемия может ухудшить течение сопутствующей сердечно-сосудистой патологии в виде развития сердечной недостаточности [14] .

Потеря массы тела может стать результатом снижения аппетита и проявлений со стороны желудочно-кишечного тракта.

Присоединение инфекционных осложнений возможно при развитии глубокой лейкопении (низкого уровня лейкоцитов). Снижение тромбоцитов, как правило, незначительное и не приводит к геморрагическим осложнениям.

Атеросклероз, тромбоз. Повышение уровня гомоцистеина на фоне дефицита витамина B12 может вызвать атеросклероз и формирование тромбов. Накапливаясь в организме, гомоцистеин повреждает внутреннюю стенку артерий, что приводит к разрывам внутренней оболочки сосудов — эндотелия. В месте повреждения оседает холестерин и кальций — образуется атеросклеротическая бляшка, вследствие чего просвет сосуда сужается, а иногда закупоривается. Это грозит тромбозом или разрывом сосуда [15] [16] .

Также описано такое тяжёлое осложнение B12ДА, так тромботическая микроангиопатия — заболевание, в основе которого лежит поражение мелких сосудов и формирование в их просвете тромбов, что сопровождается воспалением сосудистой стенки. Как следствие, может развиваться ишемия органов и тканей.

Поражение головного и спинного мозга без лечения может привести к спастичности (чрезмерно высокому мышечному тонусу и непроизвольным движениям) и параплегии (полному параличу обеих рук или ног). С началом лечения B12ДА анемический синдром и неврологические проявления быстро купируются. Однако при выраженном дефиците витамина B12 поражение спинного мозга может быть необратимым [1] [6] [17] .

Диагностика В12-дефицитной анемии

Для правильной постановки диагноза B12ДА важен осмотр врача-гематолога. Для уточнения и коррекции проблем, связанных с работой желудочно-кишечного тракта, потребуется консультация гастроэнтеролога. Для оценки неврологических проявлений может быть необходим осмотр врача-невролога.

Осмотр пациента

При осмотре врач может обратить внимание на бледность и лёгкую желтушность кожи, увеличение частоты сердечных сокращений и расширение границ сердца. Необходимо провести осмотр полости рта, особенно языка. Невролог может оценить тонус мышц и наличие патологических рефлексов.

Лабораторная диагностика

Одним из самых важных этапов диагностики является оценка клинического анализа крови. В анализе наблюдается:

• снижение гемоглобина — анемия;
• макроцитоз — наличие в крови большого количества аномально крупных эритроцитов (макроцитов);
• гиперхромия — интенсивное окрашивание эритроцитов, вызванное повышенным количеством гемоглобина в крови;
• может наблюдаться снижение числа лейкоцитов и тромбоцитов.

Необходимо выполнение мазка крови , в котором врач-морфолог может увидеть патологические формы эритроцитов:

• овалоциты (эритроциты овальной формы) и дегенеративные формы;
• увеличение разницы эритроцитов по своему размеру (параметр RDW);
• специфические патологические включения, такие как тельца Жолли и кольца Кебота;
• мегалоциты и мегалобласты — в тяжёлых случаях.

Могут встречаться также патологические формы нейтрофилов:

• гигантские нейтрофилы;
• нейтрофилы с гиперсегментацией ядра (5 и более сегментов);
• метамиелоциты — незрелые нейтрофильные лейкоциты.

Количество молодых форм эритроцитов (ретикулоцитов), как правило, снижено. При наличии лабораторной возможности дополнительную полезную информацию могут предоставить ретикулоцитарные индексы: увеличивается средний объём ретикулоцитов и среднее содержание гемоглобина в ретикулоцитах, повышается фракция незрелых ретикулоцитов [1] [2] [4] [5] .

В биохимическом анализе крови:

• снижен уровень витамина B12;
• может быть повышен непрямой билирубин и лактатдегидрогеназа — признак раннего разрушения (гемолиза) эритроцитов в крови и распада предшественников эритроцитов в костном мозге [4] ;
• уровень железа и ферритина в норме.

Обязательно нужно оценить уровень фолиевой кислоты , поскольку изменения в клиническом анализе при дефиците B12 и фолиевой кислоты схожи, а лечение отличается. При подозрении на B12ДА, но при нормальном уровне витамина B12 и фолиевой кислоты, рекомендовано определение голотранскобаламина сыворотки (активного витамина B12). В случае дефицита B12 его содержание снижено. Может быть выявлено повышение уровня гомоцистеина и метилмалоновой кислоты в сыворотке крови [2] [3] .

В общем анализе мочи может наблюдаться стойкая протеинурия — появление белка в моче. В ряде случаев отмечается повышение уровня метилмалоновой кислоты и гомоцистеина.

Дополнительные лабораторные исследования, которые могут помочь выявить причину дефицита витамина B12:

• исследование антител к внутреннему фактору Кастла (IgG) и париетальным клеткам желудка в сыворотке крови;
• исследование желудочного сока на выявление внутреннего фактора Кастла и антител к этому фактору (IgA, синтезируются париетальными клетками желудка);
• тест Шиллинга — определяет активность внутреннего фактора Кастла и всасывание витамина B12 в кишечнике;
• тесты на мальабсорбцию (нарушение всасывания питательных веществ) [5] .

Возможна пренатальная диагностика генетически обусловленной недостаточности транспортного белка транскобаламина II, поскольку он синтезируется амниоцитами (клетками плодной оболочки).

Инструментальная диагностика

При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости можно обнаружить незначительную гепатоспленомегалию — увеличение печени и селезёнки.

Для выявления заболеваний желудочно-кишечного тракта, которые могут нарушать всасывание витамина B12, всем пациентам с впервые выявленной B12ДА показано выполнение эндоскопических исследований — фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) и колоноскопии. При ФГДС может быть выявлен хронический атрофический гастрит, дуоденит, может наблюдаться уменьшение желудочной секреции. При наличии патологических изменений обязательно выполнение биопсии слизистой желудка с дальнейшим гистологическим исследованием [3] [4] .

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз при В12-дефицитной анемии, особенно со снижением лейкоцитов и тромбоцитов, проводится с такими заболеваниями системы крови:

• Миелодиспластический синдром — группа гематологических заболеваний, при которых костный мозг не производит достаточного количества одного или более типов клеток крови: тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов.
• Апластическая анемия — это анемия, возникающая вследствие недостаточной продукции эритроцитов из-за уменьшения количества кроветворных стволовых клеток.

Для уточнения диагноза может потребоваться выполнение пункции костного мозга и его морфологическое исследование. При наличии B12ДА специалист морфолог описывает в костном мозге характерные изменения стволовых клеток-предшественников:

• гиперплазию (разрастание) эритроидного ростка — стволовых клеток-предшественников, из которых образуются эритроциты;
• мегалобластный тип кроветворения, при котором образуются крупные клетки с зернистыми ядрами, патологические митозы, тельца Жолли;
• нарушение созревания клеток миелоидного ряда и предшественников тромбоцитов: гигантские метамиелоциты, гиперсегментация нейтрофилов, многоядерные мегакариоциты [1][2][3][4] .

Лечение В12-дефицитной анемии

При анемии, которая связана с недостаточностью поступления витамина с пищей, лечение предполагает коррекцию диеты в комбинации с внутримышечным введением витамина B12. Диета с достаточным содержанием витамина B12 предполагает употребление продуктов животного происхождения. Овощи, фрукты, хлеб не содержат витамин B12.

При других причинах коррекция диеты будет неэффективна. Во всех случаях лечение подразумевает введение препарата витамина В12 по стандартным схемам. Дозы препарата могут отличаться в зависимости от возраста больного и от наличия неврологических симптомов.

Лечение обычно проводится в амбулаторных условиях. Показанием для госпитализации в стационар может послужить тяжёлая анемия (уровень гемоглобина менее 70 г/л) и пожилой возраст.

При подозрении на B12ДА без лабораторного её подтверждения категорически не рекомендуется начинать лечение витамином B12 либо поливитаминными комплексами, поскольку введение B12 приводит к быстрому исчезновению морфологических аномалий клеток, что в свою очередь затруднит постановку правильного диагноза. Ошибочное использование фолиевой кислоты при дефиците B12 может привести к усугублению неврологических симптомов. Поэтому очень важно начинать терапию только после лабораторного подтверждения диагноза.

Первый этап терапии — насыщение. Он длится 4-6 недель и предполагает внутримышечное введение препарата цианокобаламин в лечебной дозе. В некоторых случаях может быть эффективно использование сублингвальных форм витамина B12. Признаки улучшения состояния наблюдаются после первых 3-5 инъекций препарата.

Первым лабораторным признаком эффективности терапии является ретикулярный криз — повышение уровня ретикулоцитов в крови в 2-3 раза по сравнению с исходным на 4-7 день от начала терапии. Нормализация уровня гемоглобина достигается через 1-2 месяца, периферическая нейропатия купируется медленнее.

На фоне терапии цианокобаламином в связи с активным делением клеток-предшественников в костном мозге возможно присоединение дефицита фолиевой кислоты и железа, поэтому спустя 7-10 дней от начала терапии витамином B12 необходимо дополнительно назначить фолиевую кислоту, а при снижении уровня ферритина — препараты железа.

Второй этап — закрепляющая терапия: витамин B12 вводится в той же дозе, но кратность введения уменьшается.

Третий этап — поддерживающая терапия. Она проводится пожизненно. Переливание эритроцитарной взвеси показано при тяжёлой анемии с признаками гипоксии и недостаточности кровообращения. При развитии нейтропении (снижения количества нейтрофилов) и присоединении инфекционных осложнений может потребоваться проведение антибактериальной терапии [1] [3] [4] [6] .

Прогноз. Профилактика

Независимо от возраста больного, при ранней постановке диагноза, своевременном начале лечения и правильном наблюдении после выздоровления прогноз при B12ДА благоприятный. Ухудшению прогноза могут способствовать сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания у пожилых больных, а также поражение нервной системы (фуникулярный миелоз).

Профилактика B12ДА сводится к коррекции рациона питания. При невозможности ликвидировать причину заболевания (например, при удалении части желудка или при недостаточности внутреннего фактора Кастла) профилактика сводится к регулярному пожизненному введению препарата витамина B12. Анализ крови необходимо контролировать 1 раз в 3-4 месяца. Больным с атрофическим гастритом рекомендовано ежегодное выполнение ФГДС, поскольку у них повышен риск новообразований желудка [3] [6] .

Источник