Прогноз медицинский
Прогноз медицинский — это предвидение вероятного развития и исхода заболевания, основанное на знании закономерностей патологических процессов и течения болезни.
Формы прогноза: 1) не угрожает ли заболевание жизни больного (prognosis quoad vitam); 2) полностью ли выздоровеет больной (prognosis quoad sanationem); 3) как долго он будет жить (prognosis quoad longitudinem vitae); 4) как будет протекать болезнь (prognosis quoad decursum morbi). Оценка общего состояния с точки зрения прогноза выражается обычно такими формулировками: prognosis bona (хороший), dubia (сомнительный), mala (плохой), pessima (очень плохой).
Статистика позволяет в некоторой степени обосновать ожидаемый исход, а также частоту и характер осложнений (например, перфорация тонкой кишки при брюшном тифе и др.).
Существенное значение для прогноза имеет средняя продолжительность заболевания: чем продолжительнее острое заболевание, тем более неблагоприятным становится прогноз.
Прогноз заболевания зависит в первую очередь от правильности диагноза (см.), правильной оценки возрастных особенностей больного, его обмена (истощение, ожирение), эмоциональной настроенности (спокоен, раздражителен, склонен к гневу), характера трудовой деятельности, сопутствующих заболеваний, вредных привычек и т. д.
Прогноз хронического заболевания вызывает больше трудностей, чем острого. Некоторые болезни, неизлечимые при современном уровне медицинской науки, неизбежно приводят к смерти в течение нескольких месяцев или лет, например лейкозы. Другие болезни при своевременной диагностике излечимы, например рак в начальных стадиях при оперативном вмешательстве или применении лучевой терапии.
При хронических заболеваниях, менее тяжелых и полностью излечимых (сифилис, туберкулез и др.), прогноз может зависеть от сроков начала лечения, например комплексной терапии при туберкулезе легких.
Возможность компенсации повреждения или порока часто представляет существенное значение для прогноза.
Прогноз и больной. Обычно больного в первую очередь интересует прогноз, а не диагноз заболевания. О диагнозе он спрашивает тоже с точки зрения прогноза. Медработник всегда должен быть подготовлен к ответу. С больными, страдающими злокачественными новообразованиями, беседа должна проводиться более тщательно и осторожно, чтобы исключить случайное осведомление больного о тяжести прогноза. Если больные с операбельными злокачественными опухолями упорно отказываются от рекомендуемой операции, то в этих случаях прогноз, сообщаемый больному, должен содержать указание лишь о том, что промедление с операцией может грозить переходом, например, якобы имеющейся язвы желудка в рак.
Не следует определять точные сроки и шансы на выздоровление. Прогностическая оценка высказывается обычно в условном наклонении («если не будет осложнений» или «положение серьезное, но выздоровление должно наступить»).
Общепринято обращать внимание больного на благоприятные симптомы выздоровления и отвлекать внимание от тяжелых проявлений болезни. При тяжелом состоянии больного неблагоприятный прогноз следует сообщить родственникам больного. Методы лечебного предвидения изменились вместе с развитием медицины.
На заре медицинской науки единственным методом прогноза был эмпирический. Современный прогноз обосновывается большим количеством фактических данных, получаемых в результате наблюдения за больным, исследования функционального состояния органов и систем и лечения больного. Учитываются также анамнестические данные, развитие заболевания. Прогностика как научная дисциплина, изучающая способы, методы медицинского предвидения, постоянно совершенствуется.
Прогноз (греч. prognosis — предвидение, прогноз) медицинский — предвидение возникновения, развития и исхода заболевания, основанное на знании закономерностей патологических процессов и течения болезней; прогноз определяют также как диагноз будущего.
Общие вопросы прогноза представляют самую необходимую, но и самую трудную область клинической медицины. Значение прогноза в клинике определяется основными целями практической медицины — предупреждение заболеваний и лечение больных. В этом отношении работа врача аналогична задаче ученого: исследовать законы, чтобы предусматривать явления, и предусматривать явления, чтобы овладеть ими. Знание этиологии болезней, вредных факторов труда и быта, ухудшающих состояние здоровья, позволяет предвидеть, при каких условиях может заболеть отдельный человек или коллектив. На таком предвидении основываются меры профилактики общественной и личной жизни. Широкие профилактические мероприятия против эпидемических болезней основываются на своевременном распознавании заболеваний и предвидении возможности их возникновения, а также на знании путей распространения заразной болезни. Например, обнаружение случая дифтерии или тифа заставляет провести ряд широких санитарно-профилактических мер, предвидение сезонной вспышки гриппа заставляет проводить в определенные сроки вакцинацию против него. При возможности обострения или возврата болезни проводят профилактическое лечение, например для предупреждения рецидива ревматизма, обострения язвенной болезни и т. п. Планирование работы органов здравоохранения основывается на прогнозе частоты отдельных форм болезней и общей заболеваемости населения.
Формы прогноза. Первый и важнейший вопрос, интересующий врача и больного, не смертельная ли болезнь, останется ли жив больной (prognosis quoad vitam), затем полностью ли выздоровеет больной (prognosis quoad sanationem), как долго он будет жить (prognosis quoad longitudinem vitae), как будет протекать болезнь в первое время и в дальнейшем (prognosis quoad decursum morbi). Важно также знать, какой эффект окажет лечение, насколько опасно оперативное вмешательство, останутся ли после заболевания дефекты здоровья, будет ли трудоспособен больной, какова величина его остаточной трудоспособности, какая форма труда безвредна для него. Оценка общего состояния с точки зрения прогноза выражается обычно такими формулировками: prognosis bona, dubia, mala, pessima. Невозможно перечислить все вопросы о характере течения болезни и о будущем больного, которые возникают во врачебной практике. Каждому совету и действию врача предшествует предвидение или предположение о результатах его мероприятий.
Прогноз заболевания. В современной медицине прогноз зависит в первую очередь от точной диагностики заболевания. Прогноз опасности болезни может основываться на статистике, т. е. количественной закономерности при массовом изучении случаев заболеваний (частота полного выздоровления, остаточных явлений, процент смертности). Статистика позволяет в некоторой степени обосновать ожидание того или иного исхода, однако она служит только одним из ориентиров построения индивидуального прогноза, т. е. предсказания течения болезни конкретного больного. Не менее существенное значение имеют статистические данные о частоте и характере осложнений при определенной болезни, например перфорации тонкой кишки при брюшном тифе, желудочно-кишечные кровотечения при циррозе печени и т. п.
Возраст больного определяет весь характер заболевания; в молодом возрасте прогноз в общем всегда лучше; юность — лучший друг больного. Однако у детей грудного возраста и особенно у новорожденных прогноз должен ставиться с большой осторожностью. Конституция, наследственные особенности и экзогенные условия (перенесенные болезни, условия жизни) оказывают влияние на течение заболеваний, так же как и на общее состояние организма до заболевания.
Тяжелое прогностическое значение отдельных симптомов, установленных давно, как, например, похолодание конечностей после операции или при инфекционных болезнях или шум трения перикарда при уремии и т. п., в большинстве случаев оправдывается, однако в настоящее время они рассматриваются не как простые эмпирические признаки, а как проявления степени или качества, лежащего в основе их патологического процесса.
Прогноз практически здоровых. Продолжительность жизни практически здорового человека, если исключить случайности, например автомобильную катастрофу, зависит от особенностей организма человека и многочисленных условий среды. Определение (приблизительное) продолжительности жизни здорового человека является задачей, всегда стоящей перед организациями страхования жизни.
Эти организации при помощи ряда показателей и статистической обработки массовых обследований могут дать средние прогнозы продолжительности жизни для людей различного возраста; эти статистические закономерности оправдываются в массовом масштабе.
Выяснение длительности жизни родителей иногда имеет существенное значение для прогноза; как говорится, «мудрый выбор предков» нередко определяет долгую жизнь. Непосредственно к вопросу о наследственности (см.) примыкает определение конституции (см.) и ее значение для жизни данного человека.
Роль труда в сохранении здоровья выявляется, например, в некоторых случаях понижения нервного и соматического тонуса, сопротивляемости к ряду болезней у людей пожилого возраста, перешедших на пенсию. Достаточно известно, что условия быта (жилище, питание и т. п.) и привычки, не соответствующие гигиеническим нормам, предрасполагают к развитию различных заболеваний; чрезмерное питание, курение, потребление алкоголя следует рассматривать как настоящие болезни, а не просто вредные привычки, приводящие часто к тяжелым последствиям в близком или отдаленном будущем.
Общий прогноз тесно связан с успехами лечения; процент смертности от большинства заболеваний с каждым годом уменьшается в результате новых открытий научной медицины и улучшения организации здравоохранения. Необходимо отметить значение определения стадии болезни, закономерности ее течения, так как каждый период болезни таит свои опасности; отклонения в закономерности течения вызывают тревогу. Значение средней длительности заболевания существенно для прогноза: чем дольше продолжается острое заболевание, тем более мрачным становится прогноз. Реакция организма на этиологический фактор может быть столь чрезмерной, что приводит к летальному исходу.
Прогноз хронического заболевания вызывает больше трудностей, чем острого. Некоторые болезни, неизлечимые при современном уровне медицинской науки, неизбежно приводят к смерти в течение нескольких месяцев или лет, например лейкозы. Другие болезни в принципе излечимы, как, например, рак в начальных стадиях при своевременном оперативном вмешательстве или применении лучевой терапии. В таких случаях прогноз не является безусловно безнадежным и основывается на определении возможности излечения. Состояние жизненно важных органов и степень истощения позволяют отчасти оценить тяжесть положения больных.
Третью группу составляют хронические заболевания, менее злокачественные и полностью излечимые, как, например, туберкулез, сифилис, с большими или меньшими дефектами вследствие перенесенной болезни или примененного лечения (например, пульмонэктомии, ампутации конечности). Длительность и исход заболеваний этой группы и, следовательно, прогнозы в значительной степени зависят от результатов лечения.
Возможность компенсации повреждения или порока часто представляет существенное значение для прогноза. При решении этой проблемы должен учитываться, в частности, фактор времени или скорость прогрессирования повреждения.
Приспособляемость организма к меняющимся условиям внешней среды является основой для прогноза при хронических заболеваниях. Как известно, приспособляемость — основное качество всего живого — далеко не одинакова у различных людей. Для прогноза течения болезни и трудоспособности больного существенным является также его темперамент и характерологические особенности.
Прогноз и больной. Обычно больного в первую очередь интересует прогноз, а не диагноз заболевания (больной живет главным образом будущим); о диагнозе он спрашивает тоже с точки зрения прогноза: тяжелая ли, излечимая ли болезнь. Врач обязан сразу ответить на вопросы больного о будущем, поэтому он всегда должен быть подготовлен к ответу. Взаимоотношения врача и больного целиком подчиняются целям медицины (предупреждение и лечение заболеваний, облегчение страданий больного), поэтому сообщение больному прогноза не должно противоречить врачебным задачам. Роковой прогноз всегда исключается из беседы с больным, а также с окружающими, если существует возможность передачи последнего больному. Исключение составляют больные с операбельными злокачественными опухолями, упорно отказывающиеся от рекомендуемой операции. Но и в этих случаях прогноз, сообщаемый больному, должен содержать указание лишь о том, что промедление с операцией может грозить переходом болезни (например, якобы имеющейся язвы желудка) в рак. Такое же предостережение может потребоваться и в случае действительно предракового заболевания, к которому больной относится легкомысленно. Врачу следует опасаться случайного осведомления больного о тяжести прогноза (неосторожное слово, жест и т. п.). Врач должен сообщить прогноз при помощи понятных больному терминов, не углубляясь в детали. Неопределенный прогноз, как и отсутствие диагноза, может только усилить беспокойство и сомнения больного, однако не следует применять и слова «никогда» или «всегда», а также определять точные сроки или шансы на выздоровление. Прогностическая оценка высказывается обычно в условном наклонении, например, перспективы вполне благоприятны, если не будет осложнений, или положение серьезное, но выздоровление должно наступить, если будут выполняться терапевтические назначения, и т. д. В некоторых случаях больные боятся узнать истинное положение дела, опасаясь, что врач лишит их надежды, подтвердив неизлечимость страдания; в других случаях, действительно тяжелых, ни больной, ни врач не говорят о прогнозе; нередки случаи, когда больные, даже больные врачи, обманывают себя надеждой на выздоровление, несмотря на очевидную тяжесть болезни, например рак. Эту своеобразную охранительную реакцию психики, защитную иллюзию следует поддерживать, если она не служит причиной категорического отказа больного от жизненно необходимых хирургических мероприятий, например от ампутации конечности IX т. п.
Общепринято обращать внимание больного на благоприятные симптомы, или признаки, выздоровления и отвлекать внимание от тяжелых проявлений болезни. Врач вынужден скрывать от больного тяжелое предсказание, однако правдивую оценку состояния следует сообщить кому-нибудь из членов семьи, если есть уверенность, что это останется тайной, а также записать ее в историю болезни. Хороший прогноз полезен как для самочувствия больного, так и для успеха лечения; если прогноз успокаивает и придает бодрость больному, то «предсказание совпадает с лечением» (Г. А. Захарьин).
Методы врачебного предвидения изменялись вместе с развитием медицины. На заре медицинской науки единственным методом прогноза был эмпирический, который имеет некоторое значение и в настоящее время.
Резкое отклонение отдельных функций организма от нормы свидетельствует об угрожающем положении, но не позволяет достоверно определить исход болезни, так как изменения функций бывают не только от повреждения, но часто представляют реакцию организма на это повреждение (причем нередко реакцию полезную), например сильная рвота или понос при некоторых отравлениях и т. п., за которой следует выздоровление. Второй прием эмпирического метода прогноза основывается на предположении повторения болезненных явлений, если обнаруживаются симптомы, обычно предшествующие нм, т. е. предвидение опирается на признаки заболевания. Подобного рода прогностические признаки имели большую ценность во времена Гиппократа, однако они не имеют той силы обязательности или необходимости, которая появляется только в причинно-следственных отношениях. Следовательно, доказательность таких признаков относительная. Третий путь определения прогноза опирается на суммирование большого числа единичных явлений (т. е. на статистические закономерности), но для прогноза отдельных случаев имеет лишь грубо ориентировочное значение. Статистические закономерности сами по себе еще не вскрывают причинных связей, а могут только способствовать их обнаружению. Данные статистики для прогноза болезней имеют значение только для определенного времени, так как с успехами лечения смертность от какой-либо болезни может в несколько раз уменьшиться. Одним из важнейших оснований для определения прогноза является врачебный опыт. Прогностические суждения обычно опираются на аналогии, на воспоминания о течении и исходе сходных случаев. Ценным для приобретения опыта в предвидении течения болезни является наблюдение над больным от начала и до конца заболевания. Наряду с врачебным опытом важнейшее значение имеют научные данные об особенностях течения и исхода той или иной болезни, которые позволяют предвидеть, что может или должно произойти с больным в будущем. Научные исследования содержат не только описания возможного течения болезни в зависимости от ее формы и стадии, конституции больного и т. п., но и освещают причины того или иного течения, механизмы повреждения организма, характер процессов выздоровления и их признаки. Знание этиологических факторов, патогенеза болезни и наблюдаемых в настоящее время следствий патологических процессов у данного больного позволяют сделать прогноз более достоверным и убедительным. Заболевание возникает вследствие повреждения организма (в целом или его части) и реакции организма на повреждение; примером может служить воспалительная реакция в результате внедрения микроба или травмы. В простейшем случае при одномоментном действии причины, например ожог, развиваются цепная биологическая реакция в месте повреждения (воспаление, репаративные процессы) и общая реакция организма (повышение температуры, изменение состава крови и т. п.), которые протекают в течение определенного времени, т. е. происходит саморазвитие патологического процесса, и по местным и общим изменениям можно судить о выраженности защитной реакции, возможности выздоровления и сроках исхода заболевания. Прогноз течения конкретного заболевания зависит от точности и полноты диагностики, учитывающей местные изменения и общее состояние.
Таким образом, для определения прогноза привлекают большее количество фактов состояния больного, чем для диагностики, и добавляют еще результаты лечения. Процесс рассуждений более сложен, чем при констатации настоящего состояния организма.
Логическая основа прогноза существенным образом отличается от диагностического познания. Для распознавания настоящего состояния больного врач исследует его, ищет и фиксирует проявления (симптомы) заболевания и на основании их сочетания, последовательности возникновения и других особенностей приходит к заключению о характере патологического процесса (т. е. от явления переходит к сущности) и затем уточняет этиологию и условия, при которых возникло заболевание. На основании настоящего состояния и анамнеза врач может восстановить картину предшествовавшего развития болезни, т. е. прошлое.
При прогнозе задача рассуждений заключается в том, чтобы из наличия причины или условий и состояния конкретного больного вывести следствия, что соответствует дедуктивному методу умозаключений. Ввиду сложности жизненных процессов редко бывает возможно учесть все тенденции или закономерности, и предвидение должно основываться на главных из них.
Известно, что всякий патологический процесс не может не изменяться, что он всегда вызывает противоположный процесс и сочетается с ним и, таким образом, в результате объединения обоих процессов болезнь переходит на следующую ступень своего развития или на качественно новый этап; финал — выздоровление или смерть. Реакция организма на повреждение не является одномоментной, а представляет процесс, протекающий во времени и проходящий через определенные фазы, которые можно рассматривать как саморазвитие патологического процесса и на закономерностях его основывать прогноз. В действительности положение бывает более сложным, так как в естественное течение болезни вмешивается врач; следовательно, при установлении прогноза должно учитываться и лечение.
На основании фактических данных, путем их синтеза, т. е. установления взаимосвязи всех явлений, создается представление о динамике и направлении развития болезни организма как единого целого, а не простое сложение признаков (еще Лао-Цзы говорил, что сумма частей не есть целое). Поэтому до того, как будет сформулирован ответ, необходимо обсудить варианты будущего течения болезни, взвесить все доводы за и против того или иного варианта и определить степень вероятности каждого. Эта часть врачебных умозаключений составляет предмет дифференциальной прогностики, которая еще не разработана; она может строиться по типу дифференциальной диагностики. Прогностика как научная дисциплина, изучающая способы, методы медицинского предвидения, еще весьма несовершенна, хотя начала ее положены еще Гиппократом. Существенным показателем наиболее полного понимания и объяснения состояния больного, кроме диагноза (см.), является и правильный прогноз.
Источник