Организация и содержание работы школы сахарного диабета
Этиология, патогенез, классификация сахарного диабета. Неотложная помощь при диабетических комах. Принципы организации и содержание работы школы сахарного диабета. Разработка тематического плана занятий по обучению пациентов в школе сахарного диабета.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | курсовая работа |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 15.06.2016 |
| Размер файла | 701,8 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
- Введение
- 1. Сахарный диабет
- 1.1 Этиология
- 1.2 Патогенез
- 1.3 Классификация
- 1.4 Клиническая картина
- 1.5 Неотложная помощь при диабетических комах
- 1.6 Диагностика
- 1.7 Лечение
- 1.8 Профилактика, прогноз
- 1.9 Тематический план школы для пациентов сахарным диабетом
- 1.10 Организация «школ для больных сахарным диабетом»
- 2. Практическая часть
- Заключение
- Список литературы
- Приложения
Сахарный диабет является актуальной медико-социальной проблемой современности, которая по распространенности и заболеваемости имеет все черты эпидемии, охватывающей большинство экономически развитых стран мира. В настоящее время по данным статистики: за 2013 год на территории Чувашской Республики было зарегистрировано 24054 человек с сахарным диабетом, из них у 2140 человек диагноз установлен впервые. В 2014 году эти цифры возросли и составили: 25351 человек с сахарным диабетом, из них у 2538 человек диагноз установлен впервые. В 2015 году эти показатели составляют: 26879 человек с сахарным диабетом, из них у 2362 человек диагноз установлен впервые.
Рис. 1 Число зарегистрированных больных с сахарным диабетом на территории Чувашской Республики
сахарный диабет школа пациент
С учетом роста заболеваемости сахарным диабетом среди молодого и среднего возраста можно говорить о несомненной актуальности данной проблемы. Так, заболеваемость сахарным диабетом за последние 10 лет выросла в 2 раза и достигла 3,029 млн человек. Данное заболевание диктует необходимость ведения определенного образа жизни. В настоящее время огромное значение имеет развитие школ сахарного диабета для конкретной группы пациентов. Это позволяет ощутимо повысить эффект лечения.
Роль медицинских сестер заключается в разъяснении и донесении до сознания больного важности соблюдения правильного рациона питания, обучении пациента методам самоконтроля и приемам адаптации проводимого лечения к конкретным условиям жизни. Активный вклад медицинской сестры считается существенно важным для оптимального лечения. Они могут не только добиться соблюдения больными схемы лечения, но также устранить барьеры и препятствия, которые могут оказаться скрытыми от врача и обеспечить участие самих больных в вопросах лечения. Кроме того, важный вклад медицинские сестры вносят в проведение целого ряда мероприятий по организации «Школы сахарного диабета». Следовательно, роль медицинской сестры в общем лечебном процессе сахарного диабета чрезвычайно актуальна и значима.
Объектом исследования являются пациенты, больные сахарным диабетом.
Предметом исследования является процесс организации и содержание работы школы сахарного диабета.
Цель исследования: изучение роли медицинской сестры при лечении и профилактике осложнений сахарного диабета.
Для достижения данной цели исследования необходимо изучить:
— Изучить специальную медицинскую литературу по сахарному диабету и методам профилактики его осложнений;
— Раскрыть понятие заболевания;
— Изучить статистические данные по заболеванию и его осложнениям;
— Изучить принципы лечения и профилактики сахарного заболевания;
— Изучить принципы организации и содержание работы школы сахарного диабета;
Для достижения данной цели исследования необходимо:
— Разработать план занятий по обучению пациентов в школе сахарного диабета.
— Провести анкетирование среди пациентов, посещающих школу сахарного диабета;
— Проанализировать эффективность реализации программы ведения занятий в школе сахарного диабета.
Для достижения данной цели необходимо использовать следующие методы исследования :
— научно-теоретический анализ медицинской литературы по данной теме;
— эмпирический — наблюдение, дополнительные методы исследования:
— организационный (сравнительный, комплексный) метод;
— объективные методы обследования пациента (физикальные, инструментальные, лабораторные);
— субъективный метод клинического обследования пациента (проведение анкетирования);
— биографические (анализ анамнестических сведений, изучение медицинской документации);
Практическое значение дипломной работы.
Подробно раскрыть и изучить проблемы пациента, а также клинику, методы диагностики, лечение и ознакомиться с особенностями деятельности школы сахарного диабета.
1. Сахарный диабет
Заболевание, обусловленное абсолютной или относительной недостаточностью инсулина в организме и характеризующееся в связи с этим нарушением всех видов обмена веществ и в первую очередь обмена углеводов.
Выделяют два типа сахарного диабета:
— инсулинозависимый (диабет I типа) ИНЗСД;
— инсулиннезависимый (диабет II типа) ИЗСД
Сахарный диабет I типа чаще развивается у молодых людей, а II типа — у пожилых.
1.1 Этиология
Сахарный диабет чаще всего возникает вследствие относительной инсулиновой недостаточности, реже — абсолютной.
Главной причиной развития инсулинзависимого сахарного диабета является органическое или функциональное поражение в-клеток островкового аппарата поджелудочной железы, что приводит к недостаточности синтеза инсулина. Эта недостаточность может возникнуть после резекции поджелудочной железы, что , при склерозе сосудов и вирусном поражении поджелудочной железы, панкреатите, после психических травм, при употреблении продуктов, содержащих токсические вещества, непосредственно поражающие в-клетки и пр. Диабет II типа — инсулиннезависимый — может быть вызван изменением функции (гиперфункцией) других эндокринных желез, вырабатывающих гормоны, обладающие контринсулярным свойством. К этой группе относятся гормоны коры надпочечников, щитовидной железы, гипофизарные гормоны (тиреотропный, соматотропный, кортикотропный), глюкагон. Диабет этого типа может развиться при болезнях печени, когда начинает вырабатываться в избытке инсулиназа — ингибитор (разрушитель) инсулина. Важнейшими причинами развития инсулиннезависимого сахарного диабета являются ожирение и сопутствующие ему метаболические нарушения. У лиц с ожирением сахарный диабет развивается в 7-10 раз чаще, чем у людей с нормальной массой тела.
1.2 Патогенез
В патогенезе сахарного диабета выделяют два основных звена:
— недостаточное производство инсулина эндокринными клетками поджелудочной железы;
— нарушение взаимодействия инсулина с клетками тканей организма как следствие изменения структуры или уменьшения количества специфических рецепторов для инсулина, изменения структуры самого инсулина или нарушения внутриклеточных механизмов передачи сигнала от рецепторов органеллам клетки.
Существует наследственная предрасположенность к сахарному диабету. Если болен один из родителей, то вероятность унаследовать диабет первого типа равна 10%, а диабет второго типа — 80%.
Первый тип нарушений характерен для диабета 1-го типа. Отправным моментом в развитии этого типа диабета является массивное разрушение эндокринных клеток поджелудочной железы (островков Лангерганса) и, как следствие, критическое снижение уровня инсулина в крови.
Массовая гибель эндокринных клеток поджелудочной железы может иметь место в случае вирусных инфекций, онкологических заболеваний, панкреатита, токсических поражений поджелудочной железы, стрессовых состояний, различных аутоиммунных заболеваний, при которых клетки иммунной системы вырабатывают антитела против в-клеток поджелудочной железы, разрушая их. Этот тип диабета, в подавляющем большинстве случаев, характерен для детей и лиц молодого возраста (до 40 лет).
У человека это заболевание зачастую является генетически детерминированным и обусловленным дефектами ряда генов, расположенных в 6-й хромосоме. Эти дефекты формируют предрасположенность к аутоиммунной агрессии организма к клеткам поджелудочной железы и отрицательно сказываются на регенерационной способности в-клеток.
В основе аутоиммунного поражения клеток лежит их повреждение любыми цитотоксическими агентами. Данное поражение вызывает выделение аутоантигенов, которые стимулируют активность макрофагов и Т-киллеров, что в свою очередь, приводит к образованию и выделению в кровь интерлейкинов в концентрациях, оказывающих токсическое действие на клетки поджелудочной железы. Также клетки повреждаются находящимися в тканях железы макрофагами.
Также провоцирующими факторами могут являться длительная гипоксия клеток поджелудочной железы и высокоуглеводистая, богатая жирами и бедная белками диета, что приводит к снижению секреторной активности островковых клеток и в перспективе к их гибели. После начала массивной гибели клеток запускается механизм их аутоиммунного поражения.
Для диабета 2-го типа характерны нарушения, указанные в пункте 2 (см. выше). При этом типе диабета инсулин производится в нормальных или даже в повышенных количествах, однако нарушается механизм взаимодействия инсулина с клетками организма.
Главной причиной инсулинрезистентности является нарушение функций мембранных рецепторов инсулина при ожирении (основной фактор риска, 80% больных диабетом имеют избыточную массу тела) — рецепторы становятся неспособными взаимодействовать с гормоном в силу изменения их структуры или количества. Также при некоторых видах диабета 2-го типа может нарушаться структура самого инсулина (генетические дефекты). Наряду с ожирением, пожилой возраст, курение, употребление алкоголя, артериальная гипертония, хроническое переедание, малоподвижный образ жизни также являются факторами риска для сахарного диабета 2-го типа. В целом этот вид диабета наиболее часто поражает людей старше 40 лет.
Доказана генетическая предрасположенность к диабету 2-го типа, на что указывает 100% совпадение наличия заболевания у гомозиготных близнецов. При сахарном диабете 2 типа часто наблюдается нарушение циркадных ритмов синтеза инсулина и относительно длительное отсутствие морфологических изменений в тканях поджелудочной железы.
В основе заболевания лежит ускорение инактивации инсулина или же специфическое разрушение рецепторов инсулина на мембранах инсулинзависимых клеток.
Ускорение разрушения инсулина зачастую происходит при наличии портокавальных анастомозов и, как следствие, быстрого поступления инсулина из поджелудочной железы в печень, где он быстро разрушается.
Разрушение рецепторов к инсулину является следствием аутоиммунного процесса, когда аутоантитела воспринимают инсулиновые рецепторы как антигены и разрушают их, что приводит к значительному снижению чувствительности к инсулину инсулинзависимых клеток. Эффективность действия инсулина при прежней концентрации его в крови становится недостаточной для обеспечения адекватного углеводного обмена.
В результате этого развиваются первичные и вторичные нарушения.
— Замедление синтеза гликогена;
— Замедление скорости глюконидазной реакции;
— Ускорение глюконеогенеза в печени;
— Снижение толерантности к глюкозе;
— Замедление синтеза белка;
— Замедление синтеза жирных кислот;
— Ускорение высвобождение белка и жирных кислот из депо;
— Нарушается фаза быстрой секреции инсулина в в-клетках при гипергликемии.
В результате нарушений углеводного обмена в клетках поджелудочной железы нарушается механизм экзоцитоза, что, в свою очередь, приводит к усугублению нарушений углеводного обмена. Вслед за нарушением углеводного обмена закономерно начинают развиваться нарушения жирового и белкового обмена.
Главным фактором является наследственность, которая проявляется более отчетливо при диабете II типа (возможно семейные формы диабета). Способствуют развитию диабета:
— избыточное употребление спиртных напитков.
При сахарном диабете причины и предрасполагающие факторы настолько тесно переплетены, что порой их трудно разграничить.
1.3 Классификация
В основном различают две формы сахарного диабета:
Инсулинозависимый сахарный диабет (ИЗСД) развивается в основном у детей, подростков, лиц до 30 лет — как правило, внезапно и ярко, чаще всего в осеннее — зимний период времени в результате неспособности или резко сниженной выработки инсулина поджелудочной железой, гибели большего количества клеток в островках Лангерганса. Это абсолютная инсулиновая недостаточность — и жизнь больного полностью зависит от вводимого инсулина. Попытка обойтись без инсулина либо снижение назначенной врачом его доза, может привести к почти непоправимым нарушениям здоровья, вплоть до развития кетоацидоза, кетоацидотической комы и угрожать жизни больного.
Инсулинонезависимый сахарный диабет (ИНСД) развивается чаще всего у лиц зрелого возраста, нередко с излишней массой тела, протекает более благополучно. Часто определяется как случайная находка. Люди, страдающие этим типом диабета часто в инсулине не нуждаются. Их поджелудочная железа способна вырабатывать инсулин в нормальном количестве, нарушены не выработка инсулина, а его качество, режим выброса из поджелудочной железы, восприимчивость тканей к нему. Это относительная инсулиновая недостаточность. Для поддержания нормального углеводного обмена требуется диетотерапия, дозированные физические нагрузки, режим питания, таблетированные сахароснижающие препараты.
1.4 Клиническая картина
В течении сахарного диабета различают 3 стадии:
Преддиабет — стадия, которая не диагностируется современными методами. Группу преддиабета составляют лица с наследственной предрасположенностью; женщины, родившие живого или мертвого ребенка с массой тела 4,5 кг и более; пациенты с ожирением;
Скрытый диабет выявляется при проведении пробы с сахарной нагрузкой (исследование на толерантность к глюкозе), когда у пациента после приема 50 г глюкозы, растворенной в 200 мл воды, отмечается повышение уровня сахара в крови: через 1 час — выше 180 мг% (9,99 ммоль/л), а через 2 часа — более 130 мг% (7,15 ммоль/л);
Явный диабет диагностируется на основании комплекса клинико-лабораторных данных. Начало заболевания диабетом в большинстве случаев постепенное. Далеко не всегда можно четко определить причину, предшествующую появлению первых признаков болезни; не менее трудно выявить и определенный провоцирующий фактор у больных с наследственной предрасположенностью. Внезапное начало с развитием клинической картиной в течение нескольких дней или недель встречается значительно реже и, как правило, в юношеском или детском возрасте. У пожилых людей сахарный диабет нередко протекает бессимптомно и выявляется случайно при диспансеризации. Все-таки у большинства больных сахарным диабетом клинические проявления выражены отчетливо.
По течению и выраженности симптомов, реакции на проводимое лечение клиническую картину сахарного диабета делят на:
Сущность заболевания заключается в нарушении способности организма накапливать в органах и тканях поступающий с пищей сахар, в проникновении этого неусвоенного сахара в крови и появление его в моче. Исходя из этого, у больных сахарным диабетом отмечаются следующие симптомы:
— полидипсия (усиление жажды);
— полифагия (повышенный аппетит);
— полиурия (обильное мочеиспускание);
— глюкозурия (сахар в моче);
— гипергликемия (повышение сахара в крови).
Кроме этого, больного беспокоят:
— кожный зуд (особенно в области промежности).
Прочие жалобы могут быть обусловлены ранним присоединением осложнений: ухудшение зрения, нарушение функции почек, боль в сердце и нижних конечностях вследствие поражения сосудов и нервов.
При осмотре больного можно отметить изменение кожи: она сухая, грубая, легко шелушится, покрыта расчесами, вызванными зудом; нередко появляются фурункулы, экзематозные, язвенные или иные очаговые поражения. В местах инъекций инсулина возможна атрофия подкожного жирового слоя или его исчезновение (инсулиновая липодистрофия). Это довольно часто отмечают больные, которые лечатся инсулином. Подкожная жировая клетчатка чаще всего выражена недостаточно. Исключение составляют больные (чаще пожилые люди), у которых сахарный диабет развивается на фоне ожирения. В этих случаях подкожная жировая клетчатка остается выраженной избыточно. Часто наблюдаются бронхит, пневмонии, туберкулез легких.
Для сахарного диабета характерно генерализованное поражение сосудистой системы. Наиболее часто отмечается диффузно распространенное дегенеративное поражение мелких суставов (капилляров, а также артериол и венул). Особенно значимо поражение сосудов почечных клубочков, сетчатки глаза и дистальных отделов нижних конечностей (вплоть до развития гангрены).
Поражение крупных сосудов (макроангиопатия) представляет собой сочетание атеросклероза с диабетической макроангиопатией. Определяющим является поражение сосудов мозга с развитием инсульта и сосудов сердца с развитием инфаркта.
Описанная симптоматика характерна для сахарного диабета средней степени тяжести. При тяжелой форме диабета развивается кетоацидоз и может быть диабетическая кома. Тяжелая и среднетяжелая форма сахарного диабета встречаются у лиц, страдающих инсулинзависимым сахарным диабетом. Для пациентов с инсулиннезависимым сахарным диабетом характерно легкое и, реже, среднетяжелое течение.
Основными признаками сахарного диабета, по данным лабораторного исследования, являются появление сахара в моче, высокая относительная плотность мочи и повышение уровня сахара в крови. При тяжелых формах диабета в моче появляются кетоновые тела (ацетон), а в крови отмечается повышение их уровня, приводящее к сдвигу pH крови в кислую сторону (ацидоз).
Осложнениями сахарного диабета являются:
— нарушение функции почек;
— боль в нижних конечностях;
— диабетическая стопа; (см. Приложение 2.)
1.5 Неотложная помощь при диабетических комах
Коматозные состояния при сахарном диабете относятся к остро развивающимся осложнениям.
1. Кетоацидотическая (диабетическая) кома.
Она является наиболее частым осложнением СД. Для ее обозначения многие и до сих пор употребляют термин «диабетическая кома».
Возникновению комы способствуют:
— поздно начатое и не правильное лечение;
— грубое нарушение диеты;
— острые инфекции и травмы;
Клинические проявления этой комы являются результатом отравления организма (в первую очередь ЦНС) кетоновыми телами, обезвоживания и сдвига кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза. В большинстве случаев токсические проявления нарастают постепенно, и коме предшествует ряд предвестников (прекоматозное состояние). Появляются: сильная жажда, полиурия, головные боли, боли в животе, рвота, нередко диарея, исчезает аппетит. В выдыхаемом больным воздухе можно почувствовать запах ацетона (напоминает запах гниющих яблок). Нарастает сильное нервное возбуждение, появляются бессонница, судороги. Дыхание приобретает характер куссмаулевского. В дальнейшем на смену возбуждению приходят угнетение, выражающееся в сонливости, безразличии к окружающему, и полная потеря сознания.
При коме больной лежит неподвижно, кожа сухая, тонус мышц и глазных яблок понижен, они мягкие, зрачки узкие. На значительном расстоянии слышно «большое дыхание Куссмауля». АД резко снижено. В моче определяется значительное количество сахара, появляются кетоновые тела.
Кетоацидотическую кому надо отличать от гиперосмолярной и гиперлактацидемической ком, которые также могут развиться при СД, и, как и при всякой коме, больной будет находиться без сознания.
2. Гиперосмолярная кома.
Развивается при резком обезвоживании организма, обусловленном рвотой, диареей.
В отличии от кетоацидотической комы при гиперосмолярной отсутствует дыхание Куссмауля, нет запаха ацетона изо рта, имеется неврологическая симптоматика (мышечный гипертонус, патологический симптом Бабинского).
Общим является резко выраженная гипергликемия, но отличительный признак — высокая осмолярность плазмы (до 350 мосм/л и более) при нормальном уровне кетоновых тел.
3. Гиперлактацидемическая кома.
Встречается очень редко. Может развиться на фоне приема больших доз бигуанидов вследствие гипоксии любого генеза (сердечная и дыхательная недостаточность, анемии) у больного сахарным диабетом.
О наличии этой комы свидетельствует повышенное содержание молочной кислоты в крови при отсутствии кетоза, запаха ацетона изо рта и высокой гипергликемии.
В лечении кетоацидотической диабетической комы и прекомы важнейшими мероприятиями являются терапия большими дозами простого быстродействующего инсулина и введение достаточного количества жидкости (изотонический раствор натрия хлорида и 25 % раствор натрия бикарбоната).
Больной с начальными проявлениями прекомы, как и больной в состоянии комы, подлежит немедленной госпитализации в терапевтический стационар. Установление диагноза прекомы или комы данного вида требует обязательного введения 40-60 ЕД инсулина перед транспортировкой, о чем обязательно указывают в сопроводительном документе. Остальные мероприятия по лечению больного в состоянии комы проводятся на месте только при вынужденной задержке транспортировки.
4. Гипогликемическая кома.
Возникает в результате резкого снижения уровня сахара в крови (гипогликемия), чаще всего у больных сахарным диабетом, получающих инсулин.
Наиболее частой причиной гипогликемической комы является передозировка инсулина, обусловленная неадекватно большой дозой препарата или недостаточным приемом пищи после его введения. Опасность развития гипогликемической комы увеличивается при попытке покрыть вводимую дозу инсулина за счет углеводов. Реже причиной гипогликемии является опухоль островкового аппарата поджелудочной железы (инсулинома), вырабатывающая избыток инсулина.
У больных сахарным диабетом могут появляться легкие гипогликемические состояния, которые появляются обычно ощущением резкого голода, дрожи, внезапно возникающей слабости, потливости. Прием кусочка сахара, варенья, конфеты или 100 г хлеба обычно быстро купирует это состояние. Если по тем или иным причинам это состояние не ликвидируется, то при дальнейшем нарастании гипогликемии появляются общее беспокойство, страх, усиливаются дрожь, слабость и большинство впадают в кому с потерей сознания, судорогами. Темп развития гипогликемической комы довольно бурной: от первых симптомов до потери сознания проходит всего несколько минут.
Больные, находящиеся в гипогликемической коме, в отличие от больных в кетоацидотической коме имеют влажные кожные покровы, тонус мышц повышен, часто бывают клонические или тонические судороги. Зрачки широкие, тонус глазных яблок нормальный. Запаха ацетона изо рта нет. Дыхание не изменено. В крови обычно отмечается падение уровня сахара ниже 3,88 ммоль/л. В моче сахар чаще всего не определяется, реакция на ацетон отрицательная.
Все эти симптомы необходимо знать, чтобы правильно проводить лечебные мероприятия. Следует немедленно в порядке неотложных мероприятий внутривенно струйно ввести 40-80 мл 40% раствора глюкозы. при отсутствии эффекта введение глюкозы повторяют. Если сознание не восстанавливается, переходят на внутривенное капельное введение 5% раствора глюкозы. для борьбы с тяжелой гипогликемией используют также гидрокортизон — по 125-250 мг внутривенно или внутримышечно. Такое лечение проводят в условиях стационара и оно, как правило, эффективно: больной выходит из комы.
В случае, если после проведения неотложных мероприятий больной быстро приходит в сознание еще на догоспитальном этапе, то его все равно обязательно госпитализируют в терапевтическое отделение, так как нередко в ближайшие после комы дни приходится изменять терапию инсулином.
1.6 Диагностика
— Анализ крови (общий);
— Анализ крови на толерантность к глюкозе:
— Определение глюкозы натощак и через 1 и 2 часа после приема 75 г сахара, растворенного в 1,5 стаканах кипяченой воды. Отрицательным (не подтверждающим сахарный диабет) результат теста считается при пробах: натощак 6,6ммоль/л при первом измерении и >11,1 ммоль/л через 2 часа после нагрузки глюкозой;
— Анализ мочи на сахар и кетоновые тела.
1.7 Лечение
Основной и обязательный принцип лечения сахарного диабета — максимальная компенсация нарушенных обменных процессов, о чем можно судить по нормализации содержания сахара в крови и исчезновению его из мочи (ликвидация глюкозурии).
Лечение сахарного диабета направлено на сохранение жизни, купирование симптомов, обеспечение достаточно высокого качества жизни и независимости в контроле течения заболевания. Менее важные цели — профилактика поздних осложнений сахарного диабета и уменьшение смертности в раннем периоде заболевания.
Главные методы лечения больных сахарным диабетом — диетотерапия, инсулинотерапия и назначение сахароснижающих пероральных средств (сульфаниламиды, бигуаниды). Лечение инсулином и сахароснижающими препаратами бесплатное.
Диета является обязательным видом терапии всех клинических форм сахарного диабета. Как самостоятельный метод лечения (то есть лечение только с помощью диеты) диетотерапия применяется лишь при легкой форме сахарного диабета.
Больные сахарным диабетом могут значительно улучшить течение заболевания, обеспечив себе здоровое питание, повысив уровень физической активности, снизив массу тела, отказавшись от курения. Эти мероприятия приносят огромную пользу и могут в значительной степени снизить потребность в лекарственной терапии. Их осуществление может потребовать разработки для пациента подробного плана изменений его поведения, который разрабатывается в школе сахарного диабета по направлениям:
а) Здоровое питание — краеугольный камень лечения сахарного диабета. Сахарный диабет II типа всегда начинают лечить диетой(см Приложение 1), и лишь затем назначают лекарства. При исключении из рациона сахара (сахарозы и глюкозы) уровень гликемии снижается при сахарном диабете как I типа, так и II типа; современные диетические рекомендации допускают прием сахара в небольших количествах, однако этого лучше избегать, а употреблять вместо него искусственные заменители сахара. Подробное консультирование по питанию составляет значительную часть программы лечения сахарного диабета, а необдуманный совет может стать пагубным или бесполезным для пациента. Диета должна соответствовать возрасту, массе тела, характеру деятельности, национальности и вероисповеданию больного.
Для удобства пациентов (в частности, при коррекции дозы инсулина на фоне обычного питания — при сахарном диабете I типа, требующего подсчета содержания углеводов в диете) 10 г углеводов принимают за 1 «хлебную единицу». Таким образом, если пища содержит 170 г углеводов, в ней содержится 17 хлебных единиц. Пациентам может быть полезно знать количество хлебных единиц в разных блюдах. Питание при интеркуррентных заболеваниях Недомогание, тошнота и анорексия во время интеркуррентных заболеваний ухудшают аппетит; в то же время лечение инсулином при сахарном диабете прерывать нельзя, поэтому для профилактики гипогликемии прием пищи необходим.
б) Значение физических упражнений для нормализации массы тела. Снижение массы тела до оптимального уровня полезно всем полным людям, но особенно больным сахарным диабетом II типа. Физические упражнения играют в снижении массы тела и улучшении состояния здоровья огромную роль. Доказано, что физические упражнения уменьшают резистентность (иными словами, повышают чувствительность) к инсулину, что позволяет улучшить контроль уровня гликемии даже вне связи со степенью снижения массы тела. Кроме того, уменьшается влияние факторов риска развития сердечно — сосудистых заболеваний (например, снижается повышенное артериальное давление). Хорошо известно, что физические упражнения снижают риск развития сахарного диабета II типа. Соответствующие комплексы физических упражнений и снижение массы тела улучшают течение остеоартрита, хронической сердечной недостаточности, хронических заболеваний легких, ускоряют восстановление после инфаркта миокарда; они полезны и престарелым, и тучным детям. При сахарном диабете II типа рекомендуют физические упражнения средней интенсивности (пешая прогулка, аэробика, упражнения с сопротивлением) в течение 30 минут ежедневно. Физические упражнения при сахарном диабете I типа могут вызывать развитие гипогликемии и не улучшают контроль гликемии. Спортсменам, особенно занимающимся атлетическими видами спорта, необходимо подбирать специальный режим введения инсулина и дополнительных приемов пищи (особенно углеводов) перед, во время и после физических нагрузок (поскольку после прекращения нагрузки может развиться гипогликемия). Этот режим требует от спортсмена огромных усилий, но, тем не менее, больные сахарным диабетом I типа становились известными спортсменами.
Инсулинотерапия проводится больным инсулинозависимыми формами сахарного диабета. Различают препараты инсулина короткого, среднего и длительного действия.
К препаратам короткого действия относятся обычный (простой) инсулин со сроком действия 4-6 ч и свиной инсулин (суинсулин) со сроком действия 6-7 ч.
В группе инсулинов средней продолжительности действия входит суспензия цинк-инсулина аморфного («Семиленте») со сроком действия 10-12 ч, инсулин Б, срок действия которого составляет 10-18 ч. и пр.
К препаратам инсулина длительного действия относятся протамин-цинк-инсулин (срок действия 24-36 ч), суспензия цинк-инсулина («Ленте»; срок действия до 24 ч), суспензия цинк-инсулина кристаллического (или «Ультраленте» со сроком действия 30-36 ч).
Большинство пациентов с сахарным диабетом принимают препараты продленного действия, так как они действуют относительно равномерно в течение суток и не вызывают резких колебаний уровня сахара в крови. суточную дозу инсулина рассчитывают по суточной глюкозурии. При назначении инсулина исходят из того, что 1 БД инсулина способствует усвоению примерно 4 г сахара. Физиологические потребности человека составляют 40-60 ЕД инсулина в сутки; при хронической передозировке может развиться инсулинорезистентность. Физиологическое состояние дневной и ночной доз инсулина составляет 2:1. Суточная доза и препарат подбираются индивидуально. Правильность подбора и распределения дозы в течение суток контролируется исследованием уровня сахара крови (гликемическая кривая) и мочи (глюкозурический профиль).
В отдельных случаях при лечение инсулином могут возникать осложнения. Кроме липодистрафии и инсулинорезстентности, возможно развитие гипогликемии и аллергических состояний (зуд, сыпь, повышение температуры тела, иногда — анафилактический шок). При развитии местной аллергической реакции на введенный инсулин его нужно заменить другим препаратам.
При проведении инъекции инсулина медицинская сестра должна точно соблюдать время введения препарата и дозу.
Перспективным направлением в инсулинотерапии сахарного диабета является использование специальных препаратов — «искусственная поджелудочная железа» и «искусственная в-клетка», которые должны имитировать физиологическую секрецию инсулина поджелудочной железой.
Лечение сахаропонижающими препаратами может проводиться как отдельно, так и в сочетании с инсулином.
Эти препараты назначают больным старше 40-45 лет со стабильным течением болезни, при инсулиннезависимом диабете, легких формах заболевания и т.д. к сульфаниламидным сахаропонижающим препаратам относятся букарбан, оранил, манинил, глюренорм и др. Группа бигуанидов составляют силубин, силубин ретард, буформин, адебит и др. Они широко используются при лечении больных сахарным диабетом с ожирением.
Все больные сахарным диабетом находятся под наблюдением врача поликлиники, а при ухудшении состояния госпитализируются в стационар.
Помповая инсулинотерапия — это метод введения инсулина: миниатюрное устройство вводит инсулин под кожу, имитируя работу здоровой поджелудочной железы. Инсулиновые помпы подходят всем людям с сахарным диабетом, кому для лечения нужен инсулин, независимо от возраста, степени компенсации углеводного обмена, типа сахарного диабета.
Помпа может существенно улучшить результат лечения:
1. если у больного неудовлетворительная компенсация углеводного обмена:
— гликированный гемоглобин выше 7,0 % (> 7,6 % у детей);
— выраженные колебания концентрации глюкозы в крови;
— частые гипогликемии, в том числе ночные, тяжелые с потерей сознания;
— феномен «утренней зори».
1. если вводимые шприц-ручками дозы инсулина действуют непредсказуемо;
2. на этапе планирования и в ходе беременности, а также после родов;
3. у детей с диабетом.
Современные помпы могут не только вводить инсулин в соответствии с настройками пользователя:
— вводят инсулин микродозами до 0,025 ед. (особенно важно для детей);
— помогают рассчитывать нужную дозу инсулина на еду или коррекцию гипергликемии, необходимую для поддержания оптимальной концентрации глюкозы в крови;
— способны самостоятельно измерять содержание глюкозы в крови, предупреждая о риске развития гипер- и гипогликемии;
— могут спасти пользователя от тяжелых гипогликемий и гипогликемической комы, самостоятельно прекратив подачу инсулина на определенное время;
— позволяют сохранить всю информацию о введенных дозах инсулина, поддержании глюкозы в крови и другую информацию в течение более чем 3 месяцев.
1.8 Профилактика, прогноз
— Предупреждение ожирения или его лечение;
— Исключить из питания продуктов, содержащие легкоусвояемые углеводы, и пищу, богатую животными жирами;
— Соблюдение рационального режима труда и быта;
— Своевременно и адекватно применять лекарственные средства.
В настоящее время сахарный диабет неизлечим. Длительность жизни и трудоспособность больного во многом зависит от своевременности выявления заболевания, его тяжести, возраста больного и правильного лечения. Чем раньше возникает диабет, тем больше он укорачивает жизнь больных. Прогноз при сахарном диабете в основном определяется степенью поражения сердечно-сосудистой системы.
Больные сахарным диабетом легкой формы трудоспособны. При сахарном диабете средней и тяжелой степени трудоспособность оценивается индивидуально в зависимости от течения болезни и сопутствующих заболеваний.
1.9 Тематический план школы для пациентов сахарным диабетом
Знакомство с пациентами. Организация работы Школ для больных сахарным диабетом.
Что такое диабет? Контроль обмена веществ.
Осложнения сахарного диабета. Инсулинотерапия
Профилактика. Планирование питания при сахарном диабете 2 типа.
Физические нагрузки при сахарном диабете.
Ожидаемые результаты после прохождения занятий в Школе для пациентов с сахарным диабетом:
Тема: «Знакомство с пациентами».
Организация работы Школ для больных сахарным диабетом.
Тема: «Что такое — диабет? Контроль обмена веществ»
По окончании занятия пациент должен знать:
— общее представление об этиологии, патогенезе заболевания, физиологии действия инсулина в организме, ритме его секреции.
— в какие часы нужно измерять содержание сахара, в крови как часто нужно контролировать гликированный гемоглобин
По окончании занятия пациент должен уметь:
— распознавать симптомы повышенного сахара в крови.
технически правильно осуществлять забор крови из пальца для определения содержания сахара в крови
самостоятельно определить с помощью глюкометра и визуальным методом содержания сахара в крови
самостоятельно определить с помощью тест-полосок содержание сахара в моче
вести «Дневник диабетика»
оценивать полученные результаты анализов в течение дня
— оценивать показатели гликированного гемоглобин
Тема: «Осложнения сахарного диабета. Инсулинотерапия»
По окончании занятия пациент должен знать:
— причины возникновения осложнений при сахарном диабете
— поддержание «хорошего» уровня содержания сахара в крови — самая эффективная мера по предупреждению диабетических осложнений. По окончании занятия пациент должен уметь:
— «ухаживать» за ногами.
Тема: «Профилактика. Планирование питания при сахарном диабете 2 типа»
По окончании занятия пациент должен знать
— значение диеты в лечении сахарного диабета
что такое белки, жиры и углеводы и какие продукты можно отнести к преимущественно белковым, жировым или углеводным
как определить необходимое пациенту суточное количество калорий в зависимости от возраста, физического развития и физической нагрузки?
как распределить приемы пищи в течение
что такое сахарная ценность пищи, «хлебная единица», «углеводная единица»
какие продукты можно употреблять сверх рассчитанных калорий
значение пищевых волокон в питании
Пo окончании занятия пациент должен уметь:
пользуясь специальными таблицами составлять план питания на сутки и на каждый прием пищи
заменять одно блюдо другим с учетом содержания в нем белков, жиров и углеводов (по «хлебным» и «углеводным» единицам), а также с учетом содержания в продукте пищевых волокон
составить «свое» меню при питании вне дома
Тема: «Физические нагрузки при сахарном диабете»
По окончании занятия пациент должен знать:
положительное влияние регулярных занятий спортом на качество жизни и на состояние углеводного обмена диабетика
какие виды спорта не рекомендуются больному сахарным диабетом
какой контроль необходимо проводить во время занятий спортом
что необходимо предпринять при появлении симптомов гипогликемии во время занятий спортом
По окончании занятий пациент должен уметь:
правильно выбрать время для занятий спортом
самостоятельно оценить степень компенсации своего углеводного обмена; нет ли противопоказаний для занятий в спортивной секции
самостоятельно проводить контроль углеводного обмена во время занятий спортом.
1.10 Организация «школ для больных сахарным диабетом»
По мнению экспертов ВОЗ, эффективность любой программы обучения может быть обеспечена только при ее правильной организации. Результаты проведенных за рубежом исследований свидетельствуют о большей эффективности первичной помощи больным сахарным диабетом, оказываемой в условиях общей врачебной практики. Сравнительный анализ результатов работы школ для пациентов, организованных в специализированных диабетологических центрах и в отделениях семейной медицины, показал их одинаковую эффективность. В то же время обучение пациентов врачами и медсестрами общей практики с использованием стандартизированных программ более выгодно с экономической точки зрения, а также более приемлемо для пациента.
Минимальный штат «школы обучения» должен состоять из специалиста, проводящего обучение, и медицинской сестры. Возможно привлечение к работе специалиста по «диабетической стопе» и психолога.
Взаимоотношения в коллективе «школы обучения» строятся по принципу единой команды, где в центре деятельности всех ее членов находится непосредственно сам больной. Важнейшей задачей школы для больных является формирование и поддержание у больных стойкой мотивации, направленной на реализацию полученных в ходе обучения знаний и навыков в повседневной жизни. Успех обучения определяется формированием мотивации больных, использованием обратной связи, тренировки и повторения. Мотивация — это интерес и желание больного обучиться и выполнять необходимые терапевтические действия. При формировании мотивации решающее влияние оказывает поведение обучающего во время занятия (как именно он вовлекает больных в тренировку навыков самоконтроля, как объясняет новое, как учитывает индивидуальные проблемы больных).
Не менее важна для обучения обратная связь, состоящая в том, как обучающий реагирует на вопросы и ответы больных. Они должны всякий раз четко понимать, являются ли их ответы правильными, наполовину правильными или неверными. При этом реакция обучающего заключается не в простой констатации («да» или «нет»), но и в объяснении, почему ответ верен или неверен; она также должна включать в себя элементы похвалы и одобрения (положительная обратная связь) или коррекции неправильных ответов (отрицательная обратная связь). Во время занятий ведется непрерывный непрямой контроль усвоения материала, достижения целей обучения; проверяются практические навыки. Все рекомендации даются не в форме жесткого ограничения привычек и образа жизни больного, а в виде поиска путей к большей независимости от заболевания при поддержании хорошего качества лечения.
Оценка эффективности обучения. Важной задачей является постоянное длительное наблюдение со стороны врача, а также эффективный самоконтроль и самолечение со стороны больного. С учетом привлечения врачей общей практики к ведению таких пациентов методы оценки эффективности обучения пациентов могут быть ими использованы для оценки своей деятельности по оказанию помощи пациентам с сахарным диабетом 2-типа.
Качество оказания помощи больным сахарным диабетом целесообразно оценивать до проведения программы, непосредственно после ее окончания и в динамике по следующим группам показателей:
1. Метаболические параметры: уровень содержания гликозилированного гемоглобина (наиболее информативный показатель), уровень гликемии, глюкозурия, ацетонурия, показатели жирового обмена и т. д.
2. Частота развития острых осложнений диабета (в основном для больных сахарным диабетом 1-го типа): диабетический кетоацидоз и тяжелые гипогликемии с потерей сознания или без нее, для лечения которых потребовалось введение глюкагона или внутривенное введение глюкозы.
3. Медико-социальные параметры: количество дней временной нетрудоспособности и число временно нетрудоспособных больных с выделением продолжительности и количества случаев госпитализации, причем все указанные параметры регистрируются как в связи с диабетом и его осложнениями, так и в связи с другими заболеваниями.
4. Показатели «качества жизни», оценка которых возможна при наличии специальных вопросников и возможности интерпретации результатов опроса.
5. Уровень знаний о диабете оценивают с помощью стандартных вопросников, специально разработанных для этого и отвечающих требованиям, предъявляемым к тестам такого рода. Оценка уровня знаний проводится до обучения, непосредственно после окончания и в динамике через определенные промежутки времени. Однако повышение уровня знаний больного далеко не всегда приводит к желаемому улучшению компенсации, в первую очередь потому, что не у всех пациентов удается добиться необходимых для этого изменений в поведении. Оценка поведения, связанного с диабетом, обычно проводится по следующим показателям: наличие «дневника диабета» с соответствующими записями, регулярность самоконтроля, изменения дозы инсулина и пероральных сахароснижаюших препаратов, наличие у больного при себе легкоусвояемых углеводов и т. д.
2. Практическая часть
Наше исследование проводилось на базе поликлиники БУ«Центральная городская больница». С целью получения достоверных результатов по изучению динамики работы школы сахарного диабета были разработаны анкеты для одной из обучающихся групп пациентов. Анкетирование проводилось на начальном, а затем на завершающем этапе работы по программе «Сахарный диабет». Обязательным условием для всех пациентов исследуемой группы являлось регулярное посещение всех занятий согласно расписанию (в случае изменения даты или времени занятия медсестра эндокринологического кабинета извещала об этом пациентов по телефону), а также четкое и неукоснительное соблюдение всех рекомендаций врача.
При составлении анкет нами были использованы вопросы тестового типа. Анализируя заполненные пациентами анкеты, мы применили метод группировки. В ходе анализа результатов анкетирования мы поставили перед собой две задачи:
1) охарактеризовать в общем пациентов обучающейся группы на начальном этапе занятий с акцентом на имеющиеся проблемы со стороны здоровья, образа жизни и отношения к самому себе;
2) дать сравнительную характеристику основных пунктов анкеты, отражающих динамику явлений, качеств, понятий и действий пациентов по окончанию курса занятий в Школе сахарного диабета.
Наблюдаемая нами группа пациентов состояла из 10 человек, среди которых мужчин — 7 человека, женщин — 3 человек.
Возрастная категория — от 30 до 75 лет.
В результате анализа анкет мы получили следующие результаты:
— средний возраст пациентов исследуемой группы — 57 лет, диагноз — сахарный диабет 2-го типа;
— 3 человека из группы недавно взяты на диспансерный учет (1-2 месяца назад им был поставлен диагноз «сахарный диабет»), остальные — пациенты со стажем от 3 до 10 лет (только двое пациентов из их числа посещали школу сахарного диабета ранее);
Рис. 2 Гендерный анализ
Рис. 3 Анализ продолжительности заболевания.
— все 10 человек регулярно наблюдаются и обследуются у эндокринолога, знают, что такое диабет, но половина пациентов (5 чел.) не интересуются специальной или научно-популярной литературой по своему заболеванию;
Рис.4 Анализ заинтересованности специальной или научно-популярной литературой по своему заболеванию до посещения школы
— из пациентов наблюдаемой группы абсолютно все знают об осложнениях сахарного диабета, однако, только один человек из десяти соблюдает предписанную врачом диету(8 человек из группы страдают ожирением);
Рис. 5 Анализ соблюдения диеты до посещения школы
— 7 человек употребляют алкоголь (4 человека ответили «употребляю, но иногда»)
Рис. 6 Анализ употребления алкоголя до посещения школы
— 1 человек является курильщиком;
— из десяти пациентов только восемь человек регулярно контролируют уровень глюкозы в крови;
Рис. 7 Анализ контроля уровня глюкозы в крови пациентами до посещения школы
— шесть человек регулярно измеряют себе артериальное давление;
Рис. 8 Анализ контроля уровня АД пациентами до посещения школы
— о том, что существуют правила ухода за ногами для больных сахарным диабетом, знают только пять человек;
Рис. 9 Анализ информированности пациентов о правилах ухода за ногами при сахарном диабете до посещения школы
— о необходимости физических упражнений для пациентов с сахарным диабетом знают 9 человек из 10, но регулярно занимаются физкультурой только 5 человек;
Рис. 10 Анализ занятия физкультурой до посещения школы
о том, как справляться со стрессовыми ситуациями и как оказывать самому себе помощь при ухудшении самочувствия из исследуемой группы знают только 4 человека;
— на вопрос «Существуют ли у Вас проблемы с трудоустройством?» положительно ответили 4 из 5 работающих пациентов; в дальнейшей беседе эти люди объяснили свой ответ тем, что вынуждены соглашаться на ту работу, где нет ночного графика, высокого уровня ответственности и возникающих в связи с этим стрессов и волнений, и где есть возможность сокращенного рабочего дня и регулярного приема пищи;
— 9 пациентов из группы ответили, что нуждаются в психологической поддержке и что в связи с имеющимися психологическими проблемами 5 человек из 10 не могут считать свою жизнь полноценной.
Рис. 11 Анализ нуждаемости в психологической поддержке до посещения школы
Анализируя большинство пунктов анкеты, предложенной пациентам исследуемой группы в конце обучения по программе «Сахарный диабет», можно сделать вывод, что в ходе проведенных занятий значительно изменилось в лучшую сторону отношение пациентов группы к своему здоровью, поскольку пациенты получили исчерпывающую информацию относительно самого заболевания, его осложнений, правил самоконтроля и самопомощи, методов профилактики возможных осложнений.
Рис. 12 Анализ соблюдения диеты после посещения школы
Так, например, стали соблюдать предписанную врачом диету и регулярно контролировать свой вес 7 человек из 10;
9 человек стали интересоваться научно-популярной литературой по своему заболеванию;
Рис.13 Анализ заинтересованности специальной или научно-популярной литературой по своему заболеванию после посещения школы
Единственный в группе курильщик сообщил, что стал выкуривать в день значительно меньше сигарет и попытается вообще бросить курить.
Рис. 14 Анализ употребления алкоголя после посещения школы
Из 7 человек, употреблявших алкоголь даже эпизодически шестеро вообще отказались от приема алкоголя.
Все 10 пациентов группы стали регулярно контролировать артериальное давление и уровень глюкозы в крови;
Рис. 15 Анализ контроля уровня глюкозы в крови пациентами после посещения школы
Рис. 16 Анализ контроля уровня АД пациентами после посещения школы
7 человек из исследуемой группы стали соблюдать правила ухода за ногами для пациентов-диабетиков;
Рис. 17 Анализ соблюдения пациентов ухода за ногами при сахарном диабете после посещения школы
8 человек из 10 сообщили, что стали регулярно выполнять физические упражнения, двое стали посещать бассейн.
Рис. 18 Анализ занятия физкультурой после посещения школы
И, наконец, 9 человек из 10 заявили в конце обучения, что в ходе занятий получили адекватную психологическую поддержку и считают свою жизнь абсолютно полноценной.
Рис. 19 Анализ нуждаемости в психологической поддержке после посещения школы
Заключение
Роль медицинской сестры в организации помощи больному сахарным диабетом является очень важной, поскольку немногие хронические заболевания требуют от больного такого участия, как это необходимо при диабете. Качество и интенсивность проводимой санитарно-просветительской работы среди больных диабетом часто определяют успех или неудачи в лечении. Эта работа по санитарному просвещению проводится всеми сотрудниками медико-санитарной помощи.
Роль медицинских сестер заключается в разъяснении и донесении до сознания больного важности соблюдения правильного рациона питания, обучении пациента методам самоконтроля и приемам адаптации проводимого лечения к конкретным условиям жизни. Активный вклад медицинской сестры считается существенно важным для оптимального лечения. Они могут не только добиться соблюдения больными схемы лечения, но также устранить барьеры и препятствия, которые могут оказаться скрытыми от врача и обеспечить участие самих больных в вопросах лечения. Кроме того, важный вклад медицинские сестры вносят в проведение целого ряда мероприятий по организации «Школы сахарного диабета». Следовательно, роль медицинской сестры в общем лечебном процессе сахарного диабета чрезвычайно актуальна и значима.
Как показывает практика, успешно контролировать сахарный диабет удается далеко не всем пациентам. Самая распространенная причина — это элементарное отсутствие информации о болезни, ее симптомах, о методах лечения и профилактики осложнений, а также о приемах правильного и эффективного самоконтроля своего заболевания.
Источник