Меню

Заявление росгосстрах вред здоровью

Приложение 6. Заявление о страховом возмещении или прямом возмещении убытков по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

Информация об изменениях:

Приложение 6 изменено с 24 марта 2018 г. — Указание Банка России от 25 декабря 2017 г. N 4664-У

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 6
к Положению Банка России
от 19 сентября 2014 года N 431-П
«О правилах обязательного страхования
гражданской ответственности
владельцев транспортных средств»
(с изменениями от 25 декабря 2017 г.)

Документ ***
(копия/заверенная копия/оригинал — указать)
Кол-во
листов
Документ удостоверяющий личность
документ, удостоверяющий полномочия представителя
выгодоприобретателя
Банковские реквизиты для перечисления страховой выплаты
Согласие органов опеки и попечительства
Извещение о дорожно-транспортном происшествии
Протокол об административном правонарушении, постановления по
делу об административном правонарушении
Определение об отказе в возбуждении дела об административном
правонарушении
При причинении вреда имуществу
Документы, подтверждающие право собственности на поврежденное
имущество либо право на страховую выплату
Заключение независимой экспертизы (оценки)
Документы, подтверждающие оплату услуг эксперта-техника
(оценщика)
Документы, подтверждающие оплату услуг по эвакуации
поврежденного имущества
Документы, подтверждающие оплату услуг по хранению
поврежденного имущества
При причинении вреда жизни / здоровью
Документы, выданные и оформленные медицинской организацией, с
указанием характера полученных потерпевшим травм и увечий,
диагноза и периода нетрудоспособности
Заключение судебно-медицинской экспертизы о степени утраты
общей или профессиональной трудоспособности
Справка, подтверждающая факт установления инвалидности или
категории «ребенок-инвалид»
Справка станции скорой медицинской помощи об оказанной
медицинской помощи на месте дорожно-транспортного происшествия
Справка или иной документ о среднем месячном заработке
(доходе), стипендии, пенсии, пособиях
Заявление, содержащее сведения о членах семьи умершего
потерпевшего
Копия свидетельства о смерти
Свидетельство о рождении ребенка (детей)
Справка образовательной организации
Заключение (справка медицинской организации, органа
социального обеспечения) о необходимости постороннего ухода
Справка органа социального обеспечения (медицинской
организации, органа местного самоуправления, службы занятости)
о том, что один из родителей, супруг либо другой член семьи
погибшего не работает и занят уходом за его родственниками
Свидетельство о заключении брака
Документы, подтверждающие произведенные расходы на погребение
Выписка из истории болезни
Документы, подтверждающие оплату услуг медицинской организации
Документы, подтверждающие оплату приобретенных лекарств
Иные документы

* Отчество указывается при наличии.

** В случае обращения по прямому возмещению убытков указываются сведения о договоре обязательного страхования потерпевшего.

*** Страховщику представляются только документы, предусмотренные Положением Банка России от 19 сентября 2014 года N 431-П «О правилах обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств».

Источник

Документы для получения страховой выплаты

Для урегулирования заявленного убытка необходимо предоставить следующие документы:

  1. Документы, удостоверяющие личность потерпевшего (паспорт, военный билет и т. п.).
  2. Оригинал страхового полиса, договора страхования и иные страховые документы, являющиеся приложением к договору страхования.
  3. Оригинал документа, подтверждающего оплату страхового взноса (квитанция).
  4. Письменное заявление о страховом случае.
  5. Банковские реквизиты правообладателя для перечисления страхового возмещения.
  6. Документы, подтверждающие имущественный интерес, в случае, если право не зарегистрировано в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество:

Внимание! Если право на строение зарегистрировано в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (ЕГРП), то документ предоставлять не обязательно, он будет получен Страховщиком самостоятельно. Если право Не зарегистрировано в ЕГРП, то необходимо предоставить один из следующих документов:

Муниципальная/ведомственная и т. п. квартира (не в собственности)

  • паспорт с указанием места регистрации,
  • квитанция об оплате коммунальных услуг,
  • выписка из финансово-лицевого счета,
  • выписка из похозяйственной книги,
  • договор социального найма.

Строение или квартира в собственности (в т.ч. незавершенное строительство)

  • свидетельство о регистрации права собственности на строение, квартиру, земельный участок;
  • свидетельство о праве на наследство;
  • выписка из Единого государственного реестра прав на недвижимое имущество и сделок с ним;
  • договор долгосрочной аренды земельного участка, прошедший государственную регистрацию (одним из условий которого является ответственность арендатора за гибель и повреждение имущества).
  • членская книжка садовода;
  • договор отчуждения (купли-продажи, дарения, мены, ренты);
  • решение суда, вступившее в законную силу;
  • выписка из похозяйственной книги;
  • справка БТИ с указанием Ф. И. О. собственника строения (квартиры);
  • регистрационное удостоверение;
  • договор долевого участия в строительстве, прошедший государственную регистрацию, передаточный акт, документ, подтверждающий оплату стоимости договора долевого участия в строительстве.

Внимание! Если право на строение зарегистрировано в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (ЕГРП), то документ предоставлять не обязательно, он будет получен Страховщиком самостоятельно.

Если право не зарегистрировано в ЕГРП, то необходимо предоставить один из следующих документов:

  • свидетельство о регистрации права собственности на строение, квартиру, земельный участок;
  • свидетельство о праве на наследство;
  • договор долгосрочной аренды земельного участка, прошедший государственную регистрацию (одним из условий которого является ответственность арендатора за гибель и повреждение имущества);
  • членская книжка садовода;
  • договор отчуждения (купли-продажи, дарения, мены, ренты);
  • решение суда, вступившее в законную силу;
  • выписка из похозяйственной книги с указанием номера лицевого счета;
  • справка БТИ с указанием Ф. И. О. собственника строения (квартиры);
  • регистрационное удостоверение;
  • договор долевого участия в строительстве, прошедший государственную регистрацию, передаточный акт, документ, подтверждающий оплату стоимости договора долевого участия в строительстве.

Заверенную копию постановления о возбуждении уголовного дела или постановления об отказе в возбуждении уголовного дела.

В случае взрыва

Заверенную копию постановления о возбуждении уголовного дела или постановления об отказе в возбуждении уголовного дела.

В случае кражи, противоправных действий третьих лиц

Заверенную копию постановления о возбуждении уголовного дела или постановления об отказе в возбуждении уголовного дела, с указанием поврежденного (похищенного) имущества.

При авариях систем отопления, водоснабжения, канализации и т. п.

Акт о заливе из ЖЭКА, ДЭЗА, ГРЭПА или аварийно-технической службы с указанием даты залива, причины залива и виновного лица, а также перечня повреждений с указанием помещений и наименования отделки.

При стихийных бедствиях

Справку Федеральной службы РФ по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды или справку Гражданской обороны данной территории.

! Если в связи с событием на территории объявлена ЧС, то документы о событии предоставлять не нужно.

При наезде транспортного средства

Справка (протокол) о ДТП, оформленная ОГИБДД (ф. 154), постановление по делу об административном правонарушении либо определение об отказе в возбуждении дела об административном правонарушении, оформленные ОГИБДД.

При падении на объект страхования предметов

Акт (справка) из органа местной власти или местного самоуправления или иной документ, содержащий данные о дате и адресе возникновения указанного события, виновном лице, в случае его установления, с указанием утраченного/погибшего и/или поврежденного имущества и подтверждающий факт, причины и обстоятельства возникновения указанного события.

Источник

Досудебные претензии

С 01.09.2014 действует обязательный претензионный порядок урегулирования споров по ОСАГО. Согласно статьи 16.1. Федерального закона от 25.04.2002 № 40-ФЗ (в редакции от 08.12.2020) при наличии разногласий между потерпевшим и страховщиком относительно исполнения обязательств по договору ОСАГО до предъявления к страховщику иска, вытекающего из неисполнения / ненадлежащего исполнения обязательств, несогласия потерпевшего с размером страховой выплаты, потерпевший направляет страховщику претензию с обязательным приложением документов, обосновывающих требование.

Претензия — письменное требование потерпевшего (на бумажном носителе), представленное страховщику, в том числе и посредством электронных каналов связи (по специально выделенному адресу эл. почты, через сайт Компании), и содержащее полное и корректное указание на перечень приложений к претензии.

Претензия (письменное требование) должна содержать:

Приложениями к претензии должны быть (если ранее указанные документы не были предоставлены в ПАО СК «Росгосстрах»):

Претензию можно подать в центрах урегулирования убытков, расположенных в регионе места жительства потерпевшего либо на нашем сайте.

Также претензия может быть направлена по адресу электронной почты dp@rgs.ru. В этом случае претензия и приложения к ней должны быть в PDF-формате, с объемом каждого файла не превышающего 1 Мб, а общий размер сообщения не должен превышать 10 Мб.

Обращаем внимание, что в случае направления претензии на указанный адрес электронной почты ПАО СК «Росгосстрах», оригиналы документов компетентных органов, подтверждающих факт наступления события, должны быть в наличии в ПАО СК «Росгосстрах». Кроме того, ПАО СК «Росгосстрах» может запросить оригиналы иных документов в целях объективного рассмотрения претензии

Источник

Документы для получения страховой выплаты

Обязательные документы, предоставляемые независимо от события (ВСЕГДА):

  1. Письменное заявление о страховой выплате в соответствии с установленной Страховщиком формой;
  2. Договор страхования, (Страховой полис, Страховой сертификат), все имеющиеся Приложения к Договору (дополнительные соглашения, приложение с активацией);
  3. Банковские реквизиты получателя выплаты по форме;
  4. Документы, удостоверяющие личность Застрахованного лица/Заявителя/получателя, если он отличается от Заявителя (страницы с фото и регистрацией);
  5. Д5. Документы, подтверждающие степень родства (ребенок – родители, ребенок – опекун/попечитель). Если была смена фамилии (вступление в брак/расторжение брака, и т.п.), документ подтверждающий факт изменения фамилии;
  6. Документ, подтверждающий право обращаться за страховой выплатой (Доверенность – простая рукописная/нотариальная), если Заявитель не является Страхователем/Застрахованным лицом/Выгодоприобретателем.
  7. Документы компетентных органов по расследованию события — если событие подлежит обязательному расследованию в соответствие с законодательством РФ:
    • ДТП — водительское удостоверение Застрахованного лица, подтверждающее право управления соответствующей категории транспортного средства (если потерпевший был водителем), Протокол об административном правонарушении/Определение или Постановление о дорожно-транспортном нарушении; Акт освидетельствования на состояние алкогольного опьянения, Акт медицинского освидетельствования (если назначалось и/или проводилось).
    • Спортивная травма – акт о спортивной травме
    • Несчастный случай на производстве – Акт по Форме Н-1.
    • Противоправные действия третьих лиц – Постановление о возбуждении уголовного дела/отказе в возбуждении уголовного дела, Решение суда.
  8. Документы, в том числе медицинские, подтверждающие заявленное событие (наступления риска):

Внимание!
Скачать форму запроса документов в медицинской организации можно здесь.

  • по риску Травма/Телесные повреждения:
    1. Медицинский документ, выданный лечебным учреждением (ЛПУ) на бланке ЛПУ или заверенный штампом ЛПУ, а также заверенный печатью ЛПУ для справок или больничных листов, печатью и подписью врача, с указанием даты травмы и обстоятельств ее получения, полного диагноза, в том числе с указанием кода МКБ-10), сроков лечения, проведенным обследованием и его результатами, лечением:
    2. Выписка из медицинской карты амбулаторного больного, если лечение амбулаторное;
    3. Выписной эпикриз или выписка из истории болезни стационарного больного/выписка из медицинской карты стационарного больного (если лечение стационарное);
    4. Заключение врача-рентгенолога по рентгенологическому исследованию (описание снимков при переломах костей); заключение по иным инструментальным исследованиям, подтверждающее установленный диагноз, в зависимости от характера травмы (например: разрыв связок, мениска), заверенное должным образом; результат ультразвукового исследования (УЗИ), результаты компьютерной, магнитно-резонансной томографии (КТ, МРТ).
  • по риску Временная нетрудоспособность:
    1. Медицинский документ, выданный лечебным учреждением (ЛПУ) на бланке ЛПУ или заверенный штампом ЛПУ, а также заверенный печатью ЛПУ для справок или больничных листов, печатью и подписью врача, с указанием даты травмы и обстоятельств ее получения, полного диагноза (в том числе с указанием кода МКБ-10), сроков лечения, проведенным обследованием и его результатами, лечением: выписка из медицинской карты амбулаторного больного (если лечение амбулаторное); выписной эпикриз или выписка из истории болезни стационарного больного/выписка из медицинской карты стационарного больного (если лечение было стационарное);
    2. Листки нетрудоспособности за весь период нетрудоспособности в связи с заявленным событием, либо:
      — справка о временной нетрудоспособности для учащихся;
      — справка о временной нетрудоспособности для военнослужащих.
    3. Электронные листки нетрудоспособности за весь период нетрудоспособности в связи с заявленным событием, заверенные лечебным учреждением или кадровой службой работодателя.
  • по риску Смерть застрахованного лица (ВСЕГДА):
    1. Свидетельство о смерти из ЗАГСа;
    2. Медицинское свидетельство о смерти и/или справка о смерти с указанием причины смерти;
    3. Свидетельство о смерти из ЗАГСа;
    4. Документы, в зависимости от места наступления смерти:
      • Если смерть наступила вне медицинского учреждения:
        — Акт судебно–медицинского исследования или выписка из данного документа (если исследование не производилось — копия заявления родственников об отказе от вскрытия и копия справки из патологоанатомического отделения, на основании которой выдается свидетельство о смерти);
      • Если смерть наступила в больнице:
        — Акт судебно–медицинского исследования или выписка из данного документа (если исследование не производилось — копия заявления родственников об отказе от вскрытия и копия справки из патологоанатомического отделения, на основании которой выдается свидетельство о смерти);
        — Протокол патологоанатомического исследования (если исследование не производилось — копия заявления родственников об отказе от вскрытия и копия справки из патологоанатомического отделения, на основании которой выдается свидетельство о смерти);
        — Посмертный эпикриз.
      • Если причиной смерти стало заболевание, дополнительно:
        — Выписка из амбулаторной карты из поликлиники по месту жительства/наблюдения/работы с датами установления диагнозов (число-месяц-год) за весь период наблюдения в ЛПУ;
        — Выписка из карты стационарного больного (если в связи с болезнью было стационарное лечение);
      • Если причиной смерти стало онкологическое заболевание:
        — выписка/Справка из онкологического диспансера с датой постановки на учёт по поводу злокачественного новообразования за весь период наблюдения /Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования по форме, предусмотренной законодательством РФ (если есть) / выписка из Канцер-Регистра.
  • по риску Инвалидность I, II, III группы категория «ребёнок-инвалид» (ВСЕГДА):
    1. Справка МСЭ об установлении группы (категории) инвалидности;
    2. Протокол проведения медико-социальной экспертизы и/или Направление на медико–социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно–профилактическую помощь (копия, заверенная мед. учреждением, выдавшим направление);
    3. Выписка из амбулаторной карты за весь период лечения травмы из поликлиники по месту жительства/наблюдения/работы;
    4. Выписка из карты стационарного больного (если в связи с травмой было стационарное лечение);
      Если причиной инвалидности стало заболевание:
      — выписка/Справка из онкологического диспансера с датой постановки на учёт по поводу злокачественного новообразования за весь период наблюдения /Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования по форме, предусмотренной законодательством РФ (если есть)/ выписка из Канцер-Регистра.
  • по риску «смертельно-опасного заболевания» (СОЗ) (ВСЕГДА):
    1. выписные эпикризы/выписка из истории болезни стационарного больного из лечебных учреждений (если проводились стационарные лечения);
    2. выписка из медицинской карты амбулаторного больного из медицинских учреждений по месту жительства/работы за весь срок наблюдения, с указанием дат обращения, диагнозов, проведенного лечения, дат госпитализаций и их причин и времени нахождения на листке нетрудоспособности;
    3. результаты и заключения по проведенным лабораторным, рентгеновским, ультразвуковым, микробиологическим, цито-гистологическим, эндоскопическим, функциональным, электро-физиологическим исследованиям;
    4. заключения и результаты консультаций медицинских специалистов (врача-онколога/кардиолога/невролога).
      • При онкологическом заболевании (рак) (дополнительно):
        — Медицинский документ, содержащий полный диагноз (включая код МКБ-10), сведения о дате первичного обращения в лечебное учреждение в связи с заболеванием, датой проведения и датой заключения гистологического исследования, датой установления диагноза онкологического заболевания (заключение врача-онколога/выписка из канцер-ре гистра);
        — Результаты проведённых анализов (цито-гистологические исследования). Снимаются копии с оригиналов документов и заверяются сотрудником при приеме;
      • При остром инфаркте миокарда (дополнительно):
        — результаты биохимических маркеров, в том числе, с указанием сведений о: Тропонине I, Тропонине Т, MB-КФК;
        > — описание проведенных в процессе лечения ЭКГ (мониторинг ЭКГ за 24 часа), ЭхоКГ, коронарографии/ангиопластики (если проводилось).
      • При инсульте (дополнительно):
        — результаты инструментальных исследований, (компьютерная томография (КТ) и/или магнитно-резонансная томография (МРТ));
        — заключение врача-невролога, сделанное не ранее 3х месяцев после развития инсульта, с описанием неврологического статуса.
  • по риску Стационарное лечение:
    Медицинские документы, содержащие полный клинический диагноз, сведения о дате установления диагноза, сроках лечения (выписные эпикризы/выписки из истории болезни стационарного больного).
  • по риску Хирургические операции:
    1. Медицинские документы, содержащие полный клинический диагноз, сведения о дате установления диагноза, сроках лечения;
    2. Протокол операции;
    3. Однократное извлечение присосавшегося клеща в сочетании с экстренной иммунопрофилактикой;
    4. Медицинская справка о зафиксированном факте присасывания клеща с указанием локализации и проведенных мероприятиях, необходимой дозы противоклещевого иммуноглобулина (иного замещающего его препарата), даты введения, серии и номера вакцины противоклещевого иммуноглобулина (иного замещающего его препарата);
  • по риску Однократное извлечение присосавшегося клеща в сочетании с экстренной иммунопрофилактикой:
    Медицинская справка о зафиксированном факте присасывания клеща с указанием локализации и проведенных мероприятиях, необходимой дозы противоклещевого иммуноглобулина (иного замещающего его препарата), даты введения, серии и номера вакцины противоклещевого иммуноглобулина (иного замещающего его препарата).

Источник

Читайте также:  Методы сохранения генетического здоровья
Adblock
detector