КОЛИТ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ: СЛОЖНОЕ И ЗАГАДОЧНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ (ЧАСТЬ 1)
Неспецифический язвенный колит (сокращенно НЯК) – по-своему загадочное заболевание. У каждого пациента оно имеет свои особенности, набор симптомов и характер течения. Кроме того, учеными ведутся споры относительно его причин и факторов, провоцирующих обострения. Давайте обсудим те факты и данные, которыми медицина располагает на сегодняшний день.
Язвенный колит — это хроническое заболевание пищеварительной системы, преимущественно поражающее толстую кишку. У людей с этим заболеванием отмечается постоянное воспаление кишечной стенки, в результате которого появляются открытые дефекты стенки – эрозии и более глубокие язвы в толстой и прямой кишке.
На сегодняшний день считается, что НЯК – это результат поломок в собственной иммунной системе организма. Из-за агрессии собственных иммунных клеток в стенке толстой кишки появляются незаживающие или рубцующиеся язвы. Они провоцируют образование слизи и гноя, которые, в свою очередь, вызывают боль в животе. Люди с этим заболеванием чаще обычного опорожняют кишечник.
Другие названия этого состояния, которые встречаются в медицинских статьях — колит гравис, идиопатический проктоколит и воспалительное заболевание кишечника (патология, отнесенная в группу воспалительных процессов наряду с болезнью Крона).
Важные факты о НЯК
Язвенный колит – долговременное, хронически протекающее состояние. Болезнь может развиться в любом возрасте, но у большинства людей первый эпизод кишечных расстройств диагностируется в возрасте от 15 до 30 лет.
В возникновении язвенного колита у части пациентов существенную роль играет наследственность. Если у близких родственников есть признаки воспаления, шанс столкнуться с этой патологией выше. Риск развития НЯК составляет от 1,6% у людей без наследственных особенностей и до 30% процентов, если есть близкий кровный родственник с этой болезнью.
Болезнь начинается постепенно, но со временем жалобы и проявления усиливаются. Однако воспаление в любой момент может перейти в ремиссию, тогда симптомы исчезают на несколько недель, а иногда на долгие месяцы и даже годы.
Лечением НЯК занимается гастроэнтеролог — врач, специализирующийся на заболеваниях желудочно-кишечного тракта и их лечении. Он помогает человеку управлять своим состоянием и улучшать общее состояние здоровья.
Что провоцирует образование язв в кишечнике?
Аутоиммунные расстройства, в том числе и механизм НЯК, до конца не изучены. Поэтому медицинское сообщество не совсем уверено, как именно у человека возникает язвенный колит. Но врачи и исследователи обнаружили, что в развитии воспаления и образовании язв могут играть роль различные генетические факторы и влияние окружающей среды.
Язвенный колит регистрируется в отдельных семьях. Исследования выявили определенные аномалии в генах, которые могут играть роль в возникновении НЯК. Но исследователи пока не уверены, как именно эти генетические различия напрямую связаны с состоянием.
Надежность кишечной иммунной системы
Иммунная система защищает организм, реагируя на вредоносных захватчиков, таких как вирусы, бактерии и другие потенциальные опасности. Исследователи полагают, что эти захватчики иногда могут сбивать с толку иммунную систему, заставляя ее запускать иммунный ответ в слизистой оболочке толстой кишки, вызывая НЯК.
Большинство исследований показывают, что факторы окружающей среды могут увеличить вероятность развития язвенного колита, но ученые считают, что их влияние не высоко. Богатая жирами диета может вызвать НЯК у некоторых людей, но далеко не у всех. Также люди могут заметить, что определенные продукты вызывают у них негативную реакцию со стороны пищеварения.
Прием медикаментов и добавок
Некоторые лекарственные препараты могут также увеличить риск НЯК у человека. Нестероидные противовоспалительные лекарства (НПВП), например аспирин, ибупрофен, диклофенак и напроксен, могут провоцировать или усиливать воспаление. Препарат от акне недавно был обвинен в повышенном риске НЯК. Антибиотики и оральные контрацептивы также подозреваются в незначительном увеличении риска язвенного колита, но пока данных об их однозначном влиянии слишком мало.
Эмоциональный стресс, тревожность
Эмоциональные стрессы не провоцируют язвенный колит как таковой. Но некоторые исследования предполагают, что они могут вызвать обострение у некоторых людей после того, как у них уже развился НЯК.
Симптомы язвенного колита
Около половины людей с НЯК отмечают только незначительные симптомы, которые существенно различаются у разных пациентов. Но около 10% людей с этим заболеванием могут иметь серьезные симптомы. Среди ключевых признаков и проявлений можно выделить:
водянистые и рыхлые испражнения;
спазмы в животе, постоянный дискомфорт или боль;
постоянную диарею с кровью, гноем или слизью в кале;
анемию из-за периодических кишечных кровотечений;
замедленный рост у детей.
Менее распространенные симптомы, которые возникают далеко не у всех – это раздражение глаз, периодическая боль в суставах или высыпания на коже.
Типы язвенного колита
Существует пять типов НЯК, которые, в основном, определяются тем, где в организме локализуются язвы и воспаление, или тяжестью болезни. Симптомы различаются для каждого типа НЯК.
Обычно это самая мягкая форма НЯК. Процесс ограничен прямой кишкой, и нередко единственным проявлением становится ректальное кровотечение и выделение слизи.
Этот тип НЯК возникает в нижнем конце толстой кишки и по всей прямой кишке. Ключевыми проявлениями обычно считают диарею с кровью, боль в животе с мучительными спазмами.
Этот тип НЯК провоцирует спазматические боли в левой стороне живота. Процесс затрагивает прямую кишку с большей частью толстой кишки по ее левой половине. Ключевые жалобы – потеря массы тела на фоне поноса с кровью.
Этот вариант НЯК может поражать практически всю протяженность толстой кишки, вызывая множественные симптомы: кровавая диарея, значительная потеря массы, боль в животе, усталость и спазмы.
Острый тяжелый язвенный колит
Это состояние встречается крайне редко, но поражение затрагивает всю протяженность толстой кишки. Симптомы – лихорадка, поносы с кровью и боли, спазмы по всему периметру живота.
Источник
И снова о язвенном колите
В ЗОЖ (№ 3 (231) за 2003 год) была напечатана моя заметка «Клизмы от язвенного колита». Ко мне поступило очень много писем с одними и теми же вопросами: первое — какие симптомы у этой болезни, второе — как излечить, и третье — сколько времени лечиться и какая нужна диета.
Симптомы болезни — это частый стул, понос с кровью и слизью, боли внизу живота, урчание, скопление газов, потребность «бегать» в туалет по 15-20 раз в сутки. Язвенный колит — болезнь коварная, трудноизлечимая, реагирует на запахи краски, ацетона, бензина, на стрессы, пищу, физические нагрузки.
Свою болезнь излечил только микроклизмами с маслами шиповника или облепихи (их можно купить в аптеке). В инструкции по применению написано, от каких болезней и как его употреблять. Вводить масло надо по 50 г — для взрослых и по 25-30 г — для детей в возрасте до 12 лет. Вводить через катетер длиной для взрослых — 25-30 см, а для детей — 10-15 см.
Делайте клизмы на ночь перед сном. Если у вас обострение болезни, то за первый курс сделайте 30 клизм (каждый вечер по одной). Наберите в стограммовый шприц 50 г масла, наденьте на шприц резиновый катетер с круглым наконечником, затем смажьте наконечник вазелиновым маслом и введите катетер в прямую кишку (желательно поглубже — сантиметров на 20) и выдавливайте масло. Процедура выполняется лежа на левом боку. Когда масло выдавите, выньте катетер и на этом же боку попытайтесь до утра заснуть. Чем дольше и глубже будет находиться масло в кишечнике, тем быстрее будет происходить заживление, так как масло обволакивает все язвочки. По утрам не пугайтесь, когда будете опорожняться в туалете и увидите кровь, — это выходит масло, очень похожее на кровь. Можно в комплексе с клизмой принимать по 1 ст. ложке облепихового масла за 1 час до еды.
Первый курс лечения можно делать без очистительных клизм, а в последующие курсы желательно их добавить. Очистительную клизму надо делать на ночь перед масляной клизмой: на пол-литра кипяченой воды всыпать 2 ст. ложки травы (зверобой или ромашку), довести до кипения, но не кипятить. Когда немножко остынет, процедить и сделать обыкновенную клизму. Когда очистится кишечник, можно приступать к масляной клизме.
Надо соблюдать диету: исключить свинину, кислое, соленое, жареное, копченое. Пища должна быть вареная, парная, протертая; из молочных продуктов — творог, пейте также кефир или простоквашу; из мяса — говядина, курица, не забудьте рыбу и черствый белый хлеб. Ешьте овсяную кашу.
После первого курса лечения, если не будет обострения, можно делать профилактику через каждые полгода по 20 клизм (вместе с очистительными) через день, а если обострится, то снова начать ежедневные процедуры. Болезнь эта тяжелая, профилактику надо проводить до тех пор, пока не почувствуете себя здоровым, а это лечение на несколько лет, когда заживут все мелкие язвочки, которые находятся в сигмовидной кишке.
Адрес: Бочарову Алексею Федоровичу, 396900, Воронежская обл., г. Семилуки, ул. Дзержинского, д. 24, кв. 110.
Источник
Лечение язвенного колита легкой и средней степени тяжести
Профессор Шифрин О.С.: – Добрый день, дорогие коллеги. Я сделаю сегодня доклад на тему воспалительных заболеваний кишечника.
(00:13) Заставка: Препараты 5-аминосалициловой кислоты в лечении неспецифического язвенного колита.
Профессор Шифрин О.С.: – И посвящен он будет лечению язвенного колита: как оптимально использовать препараты 5-аминосалициловой кислоты в лечении этого тяжелого, непростого в диагностическом и в лечебном плане заболевания. Какие же цели преследует клиницист, берясь за сложное дело курации пациента с язвенным колитом? Прежде всего он должен достичь клинической ремиссии, но этого мало. Он должен стараться достичь клинической ремиссии без использования стероидных препаратов. Поддержание клинической ремиссии должно быть длительным. Очень важным залогом успеха длительного поддержания клинической ремиссии является достижение эндоскопической ремиссии, а в перспективе мы будем стремиться к достижению и гистологической ремиссии. Как известно, в лечении воспалительных заболеваний кишечника используется относительно небольшое количество препаратов. Есть тенденция, что ряд препаратов, которые ранее использовались в лечении только болезни Крона, сейчас с успехом применяется и при язвенном колите. Это относится и к азатиоприну, и к антицитокиновым препаратам, и к некоторым антибиотикам, которые также используются при токсических формах язвенного колита.
К лечению пациентов с язвенным колитом и болезнью Крона существует два подхода: или мы назначаем последовательно препараты от наименее сильного эффекта и, соответственно, от наиболее слабых побочных эффектов, к более сильным препаратам, которые дают большее количество побочных эффектов. Такой подход представляется наиболее закономерным. Другой подход – когда уже на ранних этапах, и это особенно касается болезни Крона, назначаются антицитокиновые препараты. Это препараты, которые не меняют естественное течение заболевания, но в то же время грозят возникновением многих тяжелых побочных эффектов. Следует вспомнить, что препараты 5-аминосалициловой кислоты первой линии лечения язвенного колита обладают наибольшей степенью доказательности эффективности своего действия. Уже к 2000 году на основании большого количества контролированных рандомизированных исследований было показано, что эти препараты в эффективности своего действия подкреплены высшим уровнем доказательности – 1А.
Первым препаратом 5-аминосалициловой кислоты, который стал использоваться при язвенном колите, являлся «Сульфасалазин», состоящий из двух частей: из 5-аминосалициловой кислоты соединенной с сульфапиридином, который используется в качестве носителя 5-аминосалициловой кислоты под действием азоредуктаз, вырабатываемых бактериями толстой кишки, молекулы препарата распадаются на свои исходные части и проявляют фармакологическое действие. Я остановлюсь несколько позже на многочисленных побочных эффектах данного препарата. И к назначению «Сульфасалазина» сейчас в XXI веке следует относиться с большой осторожностью.
Итак, вспомним рекомендации Европейского общества по изучению колитов и болезни Крона в аспекте использования препаратов 5-аминосалициловой кислоты при язвенном колите. При распространенной форме колита, при тотальном колите, но с умеренной активностью, показано назначение в качестве базисной терапии обострений не менее 2 грамм месалазина в день. Это подкрепляется высоким уровнем доказательности 1А. И что очень важно, при тотальном колите также следует использовать местные топические препараты месалазина – это резко повышает эффективность лечения.
При левостороннем колите с умеренной активностью также показана комбинация перорального месалазина и препаратов местного действия. При этом достоверно повышается эффективность лечения с уровнем доказательности 1В. При проктите со слабой умеренной активностью возможно инициальное назначение суппозиториев с месалазином с высоким уровнем доказательности. Но при отсутствии эффекта данная местная терапия должна подкрепляться назначением и пероральных форм препарата. Поддерживающая терапия препаратами 5-аминосалициловой кислоты рекомендована всем пациентам, у которых нам удалось добиться клинической и эндоскопической ремиссии после применения в качестве терапии обострения препаратов 5-аминосалициловой кислоты.
Пероральная терапия составляет первую линию поддерживающей терапии и должна использоваться при тотальном колите обязательно с применением пероральных форм. При проктите или левостороннем колите возможно применение для поддержания ремиссии (не для индукции ремиссии) использование только местных форм месалазина. Если не удается достичь успешного поддержания ремиссии только местными формами, последние следует комбинировать с таблетками. И не нужно забывать минимальные дозы, которые необходимы для эффективного поддержания ремиссии. Они должны быть не менее 1 грамма. В то же время топические препараты месалазина, в частности суппозитории, должны назначаться не реже трех раз в неделю при дистальном колите. Безусловно, рекомендации – это рекомендации. И врач-клиницист, имеющий опыт лечения подобных больных, безусловно, может самостоятельно решать многие вопросы о назначении препарата. Гайдлайны ЕССО вовсе не требуют скрупулезного их соблюдения. Прежде всего, решает реальная клиническая картина.
Так, согласно опыту нашей клиники, очень важно рассматривать клинические особенности дебюта заболевания. Они тоже в какой-то мере предрасполагают к поддержанию ремиссии в дальнейшем тем или иным препаратом. Так при чисто диарейном варианте дебюта (не диарейно-гематохезийном) язвенного колита препараты 5-аминосалициловой кислоты также оказались наиболее показаны. Препараты 5-аминосалициловой кислоты важны еще в отношении профилактики развития колоректального рака, к сожалению, нередкого осложнения язвенного колита – это решающая линия профилактики колоректального рака. Скрининг, генетические исследования пока еще окончательно не разработаны. Поэтому придается особое значение длительному назначению препаратов 5-аминосалициловой кислоты, для того чтобы предупредить развитие колоректального рака у наших пациентов.
Первым препаратом 5-аминосалициловой кислоты был «Сульфасалазин». Он показал эффект, но он показал и высокую частоту различных побочных эффектов при его применении. Согласно нашим данным у 40% больных язвенным колитом, которые принимали «Сульфасалазин», возникали те или иные побочные эффекты. После «Сульфасалазина» были разработаны так называемые диазосоединения 5-аминосалициловой кислоты: «Олсалазин», в котором две молекулы 5-аминосалициловой кислоты соединены диазосвязью и «Балсалазид», в котором 5-аминосалициловой кислота соединена с остатком 4-амино-бензоил-аланина. Но, к сожалению, данные препараты показали примерно такую же частоту побочных эффектов, как и «Сульфасалазин».
Позже появились высвобождающие системы, в начале – преимущественно рН-зависимые. То есть высвобождение месалазина, заключенного в таблетке, зависело, прежде всего, от рН кишечного содержимого. Недостатком данной группы препаратов является то, что, поскольку вследствие воспаления стенки кишки меняется нормальные показатели кишечного рН, нередко данные препараты не работают. Положение изменилось после разработки препаратов месалазина, а именно микрогранул месалазина, покрытых этилцеллюлозной оболочкой, высвобождение которых зависит от времени нахождения субстанции в кишечнике.
Высвобождение препарата «Пентаса», который представляет данную форму, начинается уже в двенадцатиперстной кишке. То есть этот препарат хорош для лечения не только язвенного колита, но очень подходит для лечения болезни Крона. Препарат равномерно распределяется в тонкой и толстой кишке. Что очень важно – он не задерживается в желудке, что позволяет избежать резкого повышения концентрации в крови. Благодаря постепенному высвобождению, препарат достигает и дистальных отделов кишечника. И скорость высвобождения препарата остается постоянной в широких пределах рН внутрикишечного содержимого. То есть в этом плане препарат очень выигрышный. Распределение препарата многократно изучалось различными методами, в частности методом сцинтиграфии. И здесь показано, что месалазин высвобождается как в тонкой, так и в толстой кишке. И зона применения данного препарата – и болезнь Крона, и язвенный колит. Причем при этих заболеваниях применяются различные формы. При изучении распределения препарата мы отметили, что распределение «Пентаса» было очень равномерным и относилось как к начальным отделам тонкой кишки, начиная с двенадцатиперстной, так и к дистальным отделам толстой кишки.
Позвольте рассказать о случае из нашей клинической практики. В нашу клинику обратилась пациентка 35 лет с жалобами: жидкий стул с примесью слизи, иногда – крови, до 5-7 раз в день, метеоризм, слабость, похудание за год почти на 7 кг. Больна в течение двух лет. Молодой женщине довольно быстро был поставлен диагноз язвенного колита, к сожалению, это не всегда так. Как и при болезни Крона, мы имеем большие проблемы в стране с ранней постановкой данных заболеваний. Недавно в нашу клинику поступил пациент с болезнью Крона, которому диагноз не был поставлен в течение 24 лет его наблюдения при типичной клинической картине. То есть безусловно, мы должны глубже изучать клинику этих заболеваний.
Итак, у пациентки появилась гематохезия, диарея, и она стала худеть. Поставлен правильный диагноз – язвенный колит. Врачи пошли механически по пути увеличения дозы «Сульфасалазина». Вначале она принимала 2 грамма, потом стала принимать 3 грамма и, наконец, 4 – эффекта не было. У этой пациентки дело обошлось без побочных эффектов, к счастью. Но клинический эффект назначением «Сульфасалазина» достигнут не был. В нашей клинике поставили диагноз «неспецифический язвенный колит, тотальная форма, активность по Truelove I», и он был подтвержден. Мы широко применяем лучевые методы исследования для подтверждения диагноза, в частности, компьютерную томографию. Метод компьютерной колонографии позволяет уточнить поражение, на каком этапе поражена кишка, выраженность поражения, толщину кишечной стенки, оценить клетчатку, примыкающую к кишечнику, наличие лимфоузлов и так далее.
Мы назначили пациентке «Пентасу» – 3 г/сут. Как известно, данный препарат можно применять один раз в день – это повышает комплаенс пациента. Естественно, принимать лекарства человеку легче однократно, чем три раза в день. И, соответственно, пациенты с большей охотой будут выполнять рекомендации врача. Согласно совершенным рекомендациям ECCO, терапию пероральным препаратом – таблетками «Пентасы», необходимо было дополнить новой формой «Пентасы», которая предложена сейчас, и которая уже есть в нашем распоряжении – суппозиториями, свечами «Пентасы», которые содержат 1 грамм месалазина. Свечи «Пентасы» могут использоваться однократно, а не два раза в день, как ранее предлагалось их использовать. И с применением местной и пероральной терапии нам довольно быстро удалось достичь улучшения клинической картины.
Но я уже говорил, что нашей целью является достижение не только клинической ремиссии, а достижение и эндоскопической ремиссии. Для оценки динамики состояния в этом плане мы используем клинико-эндоскопический индекс Мейо, который объединяет как клинические показатели, так и эндоскопические показатели. После лечения таблетками и суппозиториями «Пентасы» у пациентки нормализовалась частота стула, исчезли ректальные кровотечения, гематохезия и полностью нормализовалась эндоскопическая картина.
Что мы имеем в итоге: активность заболевания 0 баллов, мы достигли клинико-эндоскопической ремиссии. Нам следует прекратить терапию? Нет. И согласно нашему опыту и рекомендациям ЕССО, рекомендациям Американской гастроэнтерологической ассоциации поддерживающую терапию следует продолжать, но дозу препарата можно уменьшить. Таблетки «Пентасы» мы постепенно уменьшили с 3 грамм приема препарата в сутки до 1 грамма. Суппозитории «Пентасы» мы предложили пациентке использовать с кратностью три раза в неделю. Какой можно сделать вывод? Препараты 5-аминосалициловой кислоты остаются первой линией лечения неспецифического язвенного колита. К счастью, в распоряжении врачей появляются новые все более эффективные препараты, содержащие месалазин.
Профессор Шифрин О.С.: – Поступило несколько вопросов: «Какой грозный побочный эффект от применения месалазина?»
Надо сказать, что это довольно безопасный препарат. Если сравнивать его с препаратами иных групп – это, пожалуй, самый безопасный препарат. Он может давать цефалгию, может давать абдоминалгию, может давать расстройство стула. Иногда он вызывает такие панкреотоксические реакции, но это бывает нечасто. И я повторяю, этот препарат наиболее безопасен среди всех иных препаратах, применяемых при лечении воспалительных заболеваний кишечника.
Вопрос: «Нужно ли принимать пробиотики при терапии язвенного колита?»
Это спорный вопрос, который обсуждается. Считается, что штамм Escherichia coli 1917 обладает определенным эффектом, и он даже включен в рекомендации. Но тем не менее обсуждается вопрос об использовании других штаммов микроорганизмов. В частности, при болезни Крона – Saccharomyces boulardii и так далее. Этот вопрос требует дальнейшей разработки, но сам по себе очень интересный.
Источник